“一站式”Hybrid 技術(shù)治療復(fù)雜主動(dòng)脈疾病的臨床研究

賀行巍 曾和松 李柱錫 嚴(yán)江濤 周強(qiáng) 蔣建剛 郭小梅 馬業(yè)新 魏翔 徐利軍劉立剛 胡敏

雖然近年來外科手術(shù)治療主動(dòng)脈疾病(如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。目前，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已逐漸取代外科手術(shù)，作為B 型夾層和動(dòng)脈瘤的一線治療方式［1］。然而對(duì)于A 型夾層、夾層累及弓部的B 型夾層以及主動(dòng)脈弓瘤患者，一般不適合行單純的TEVAR，傳統(tǒng)的外科開放性手術(shù)仍然是其治療的主要手段。Hybrid 技術(shù)，即TEVAR 聯(lián)合升主動(dòng)脈置換術(shù)和(或)血管旁路移植術(shù)［2-3］。相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，Hybrid 技術(shù)具有操作簡(jiǎn)化、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院自2012 年起采用Hybrid 技術(shù)共治療33 例復(fù)雜主動(dòng)脈疾病，取得了良好的近期臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2012 年7 月至2014 年12 月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院治療的復(fù)雜主動(dòng)脈疾病患者共33 例，其中A 型夾層4 例、B 型夾層累及主動(dòng)脈弓部27 例及主動(dòng)脈弓瘤2 例;男31 例;平均年齡(51.3 ±11.5)歲。所有夾層患者均有胸部或背部疼痛的臨床表現(xiàn)，1 例主動(dòng)脈弓瘤患者表現(xiàn)為瘤體壓迫喉返神經(jīng)引起的聲音嘶啞。27 例(81.8%)患者合并高血壓病、18 例(54.5%)吸煙、3 例(9.1%)冠心病、2 例(6.1%)腦梗死、3 例(9.1%)心包積液和8 例(24.2%)胸腔積液。發(fā)病至手術(shù)的平均時(shí)間為7.0(5.0，11.5)d (主動(dòng)脈弓瘤為住院至手術(shù)時(shí)間)。所有患者術(shù)前均行胸腹主動(dòng)脈CT 血管造影(CTA)確診，并行三維重建以明確夾層內(nèi)膜原發(fā)破口的位置、大小、撕裂范圍及與主要分支血管的關(guān)系等。

1.2 方法

所有患者在雜交手術(shù)室，采用氣管插管，靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉。4 例A 型夾層患者均選擇胸骨正中開胸，中低溫、體外循環(huán)輔助下，在無名動(dòng)脈近段阻斷升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液，心臟停搏后以4 分支人工血管分別與升主動(dòng)脈近心段和遠(yuǎn)心段行端端吻合，完成“升主動(dòng)脈置換術(shù)”后開放主動(dòng)脈，恢復(fù)全身循環(huán)，再用阻閉鉗分別阻閉無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，縫合近心段，遠(yuǎn)段分別與人工血管分支行端端吻合。B 型夾層和主動(dòng)脈弓瘤患者，根據(jù)不同的破口或瘤體的解剖部位，僅在常溫下分別行升主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓分支血管旁路移植術(shù)或右腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈-左頸總和左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

以上操作步驟完成后即開始行TEVAR。先經(jīng)股動(dòng)脈入徑，由超滑導(dǎo)絲經(jīng)真腔送黃金標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，如股動(dòng)脈入徑導(dǎo)絲無法進(jìn)入主動(dòng)脈真腔，則改用順向?qū)Ыz技術(shù)嘗試進(jìn)入，然后造影并測(cè)量主動(dòng)脈真腔血管直徑(支架錨定區(qū))和血腫累及范圍，選擇合適尺寸的覆膜支架(支架直徑大于血管直徑的10% ～15%)，由黃金標(biāo)記導(dǎo)管交換加硬導(dǎo)絲，經(jīng)加硬導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)至主動(dòng)脈弓部，控制性降低收縮壓至約80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，支架精確定位后釋放，將覆膜支架自然張開固定于主動(dòng)脈壁，封閉夾層破口。再次行主動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)確認(rèn)破口是否完全封閉、有無內(nèi)漏以及腹腔臟器血管的供血情況。確認(rèn)無誤后，退出支架輸送系統(tǒng)，完成手術(shù)(圖1、圖2)。

圖1 Hybrid 技術(shù)治療A 型主動(dòng)脈夾層

圖2 Hybrid 技術(shù)治療主動(dòng)脈弓瘤

1.3 術(shù)后及隨訪

患者術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察生命體征，清醒后拔除氣管插管。所有患者出院后均定期門診復(fù)診，并于出院前、術(shù)后1 年復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA，觀察人工血管是否通暢，支架有無內(nèi)漏和移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以 珋±s 表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值，最大值)表示;計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均獲得成功。4 例A 型夾層患者，體外循環(huán)時(shí)間為(62.2 ± 19.6)min，術(shù)后(26.8 ±10.1)h 拔除氣管插管，24 h 胸腔積液小于300 ml。27 例B 型夾層和2 例主動(dòng)脈弓瘤的患者，術(shù)后(4.9 ±2.2)h 拔除氣管插管，24 h 胸腔積液小于150 ml。所有患者行腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)的時(shí)間為(29.3 ±7.6)min，平均置入支架1(1，1.5)個(gè)。術(shù)中主動(dòng)脈DSA 證實(shí)各旁路血管及吻合口通暢，支架膨脹良好、無明顯內(nèi)漏。有1 例69 歲的男性B 型夾層患者，術(shù)后第5 天因嚴(yán)重肺部感染、感染性休克合并彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)死亡。其余患者圍術(shù)期均存活，無偏癱、截癱、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙及腦、肺、腎等臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后定期門診隨訪復(fù)查，平均隨訪13.5(3.7，24.7)個(gè)月，所有患者均存活，生活質(zhì)量滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1 年后復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA 顯示，旁路人工血管及支架血流均通暢，支架無移位和內(nèi)漏。

3 討論

目前，主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。雖然TEVAR 可以治療大多數(shù)的B 型夾層和動(dòng)脈瘤，但對(duì)于A 型夾層、夾層累及弓部的B 型夾層以及主動(dòng)脈弓瘤的患者，傳統(tǒng)的外科手術(shù)依舊是首選治療方式［4］。然而開放性手術(shù)需要在體外循環(huán)深低溫下進(jìn)行，其創(chuàng)傷大，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均很高。

Hybrid 技術(shù)將傳統(tǒng)的外科手術(shù)和腔內(nèi)介入治療結(jié)合起來，是一種全新的手術(shù)模式，避免了因深低溫體循環(huán)造成的損傷(尤其是腦、肺和腎的損傷)，顯著降低了各種并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，顯著提高了救治成功率。尤其適用于老年、合并癥多、病變復(fù)雜的患者［5-6］。雜交手術(shù)室“一站式”的操作，避免了分次手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道分次手術(shù)致患者在等待過程中夾層破裂的案例［7-8］。

對(duì)于Hybrid 技術(shù)臨床應(yīng)用研究仍然較少，多以個(gè)案報(bào)道或小樣本量的單中心研究為主。缺乏多中心、大樣本量的研究報(bào)道，且未見關(guān)于其與外科手術(shù)或TEVAR 比較的研究。Antoniou 等［9］對(duì)18 項(xiàng)關(guān)于Hybrid 技術(shù)研究的195 例主動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行整合分析顯示，總體手術(shù)成功率為86%(167/195)，最常見的技術(shù)失敗原因?yàn)閮?nèi)漏［9%(17/195)］;總體并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為21%(41/195)和9%(18/195)，最常見的圍術(shù)期并發(fā)癥為腦卒中［7%(14/195)］，缺乏中遠(yuǎn)期預(yù)后觀察報(bào)道。

本組患者中僅有1 例A 型夾層患者TEVAR 術(shù)后支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，予遠(yuǎn)端再次置入一枚支架后內(nèi)漏消失。目前，一致認(rèn)為Hybrid 技術(shù)最常見的失敗原因?yàn)閲?yán)重內(nèi)漏。故一旦出現(xiàn)內(nèi)漏，需判斷其分型和嚴(yán)重程度，嚴(yán)重的Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏需再次置入覆膜支架，如無效，需行外科手術(shù)治療［10］。另外，有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一為導(dǎo)絲無法進(jìn)入真腔。如果從逆向入徑(股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈)導(dǎo)絲無法進(jìn)入真腔，可以嘗試使用順向?qū)Ыz技術(shù)，即從橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或升主動(dòng)脈入徑，導(dǎo)絲從主動(dòng)脈近段經(jīng)真腔送入遠(yuǎn)段股動(dòng)脈，建立通道，再從股動(dòng)脈送入覆膜支架。本研究中有1 例A 型夾層患者，股髂動(dòng)脈廣泛撕裂、腹主動(dòng)脈多個(gè)破口，導(dǎo)絲無法從股動(dòng)脈入徑進(jìn)入真腔，采用升主動(dòng)脈穿刺，經(jīng)順向入徑導(dǎo)絲順利進(jìn)入真腔并最終完成手術(shù)。

本研究提示，Hybrid 技術(shù)治療復(fù)雜主動(dòng)脈疾病具有相對(duì)安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已取得令人滿意的近期臨床療效。但因樣本量相對(duì)較少、隨訪時(shí)間短且為回顧性研究，確切療效有待于前瞻性、大樣本量研究驗(yàn)證。

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