植入起搏器的心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后的臨床分析

楊汪洋 李松南 金達(dá) 劉念 白融 杜昕 董建增 馬長(zhǎng)生

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床中較為常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，可使癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍、卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5 倍，顯著降低患者生活質(zhì)量［1］。有研究表明，起搏器術(shù)后房顫的年發(fā)生率超過(guò)5%，平均累積發(fā)生率高達(dá)30% ～40%，顯著高于未植入起搏器患者［2-3］。目前，導(dǎo)管消融在房顫治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，特別是癥狀非常明顯的患者可作為主要治療方法［4］。然而，對(duì)于植入起搏器的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持情況尚缺乏臨床研究，對(duì)于不同類(lèi)型房顫患者植入起搏器狀態(tài)對(duì)遠(yuǎn)期竇性心律維持率的影響是否有所不同亦尚無(wú)定論。本研究旨在針對(duì)植入起搏器的不同類(lèi)型房顫患者(陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫)導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持情況進(jìn)行臨床分析并探討其可能影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選取2008 年1 月至2014 年10 月在北京安貞醫(yī)院房顫中心首次接受導(dǎo)管消融治療的房顫合并永久起搏器植入患者65 例(38 例陣發(fā)性房顫，27例持續(xù)性房顫)作為起搏器+房顫組。并從同期在本中心因房顫首次接受導(dǎo)管消融術(shù)治療的非起搏器狀態(tài)患者中，按照1∶4進(jìn)行性別、年齡、房顫類(lèi)型匹配選取260 例患者作為房顫組。起搏器+房顫組患者中9 例植入單腔起搏器，56 例植入雙腔起搏器，其起搏器適應(yīng)證主要為病竇綜合征(33 例)、房室傳導(dǎo)阻滯(23 例)、房顫合并慢心室率(8 例)和病竇綜合征合并房室傳導(dǎo)阻滯(1 例)。入選標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為房顫(房顫發(fā)作時(shí)心電圖記錄，陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間＜7 d，可自行終止;持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間＞7 d，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律)，首次接受導(dǎo)管消融治療，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，無(wú)嚴(yán)重心力衰竭等其他重癥疾病。

1.2 電生理檢查及導(dǎo)管消融

電生理檢查和導(dǎo)管消融均于清醒狀態(tài)下行局麻，采用芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛。術(shù)前24 h 行經(jīng)食管超聲和(或)心房64 排CT 排除左心房血栓。常規(guī)采用雙側(cè)股靜脈入徑，穿刺左側(cè)股靜脈放置標(biāo)測(cè)電極于冠狀竇內(nèi)，沿右側(cè)股靜脈穿刺房間隔并將8 F 長(zhǎng)鞘(SL1，美國(guó)St. Jude 公司)和3.5 mm 冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Navistar ThemocoolTM，美國(guó)Biosense Webster 公司)置入左心房，在CARTO 系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行左心房三維解剖重建。隨后行雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭消融并達(dá)到肺靜脈隔離，消融溫度和功率分別設(shè)置為45℃和35 W，冷生理鹽水流速17 ml/min。根據(jù)術(shù)前心電圖特點(diǎn)及術(shù)中誘發(fā)結(jié)果決定是否進(jìn)一步線(xiàn)性消融。如完成上述消融后房顫仍持續(xù)，則行體外直流電復(fù)律(200 J)。手術(shù)終點(diǎn)為環(huán)狀電極證實(shí)肺靜脈電隔離。

1.3 術(shù)后隨訪與處理

所有患者術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物至少5 個(gè)半衰期。如無(wú)禁忌，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用一種抗心律失常藥物(口服胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾)2 個(gè)月，2 個(gè)月后如無(wú)心律失常發(fā)作，心律失常藥物可不作為常規(guī)用藥。所有患者術(shù)后口服華法林抗凝至少3 個(gè)月，并定期檢測(cè)凝血功能，調(diào)整劑量維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0 ～3.0，如若3 個(gè)月后明確為房顫復(fù)發(fā)，建議CHA2DS2-VASC 評(píng)分超過(guò)1 分且無(wú)抗凝禁忌證的患者繼續(xù)口服華法林抗凝。術(shù)后竇性心律維持情況由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的工作人員通過(guò)門(mén)診或電話(huà)隨訪進(jìn)行記錄，隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)后第3、6、12 個(gè)月及以后每6 個(gè)月行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，如患者出現(xiàn)心悸等癥狀則隨時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查，記錄有無(wú)房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)定義為經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)3 個(gè)月后，發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s 的癥狀性或標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速等房性心律失常［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 珋±s 表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn));計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。將單因素分析中P ＜0.1 的變量進(jìn)一步行Logistic 多因素分析并得出復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。術(shù)后隨訪竇性心律維持率的比較采用Kaplan-Meier 分析和Log-rank 檢驗(yàn)。以雙側(cè)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線(xiàn)資料比較

兩組患者年齡，性別，陣發(fā)性房顫、糖尿病、高血壓病、心功能不全、冠心病史、術(shù)前普羅帕酮、β 阻滯劑、他汀類(lèi)藥物使用率，左心房前后徑，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，三酰甘油(TG)，總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);而房顫病程［72.0(36.0，126.0)月比36.0(12.0，84.0)月，P =0.000］、術(shù)前胺碘酮服用率(58.5%比43.8%，P =0.035)、術(shù)前索他洛爾服用率(12.3%比3.8%，P =0.018)等起搏器+房顫組患者高于房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而房顫組患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)［(25.8 ±3.3)kg/m2比(24.7±2.8)kg/m2，P =0.014］高于起搏器+房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 電生理檢查及導(dǎo)管消融情況

兩組患者均為首次接受房顫導(dǎo)管消融治療，肺靜脈隔離率比較(95.4%比96.9%，P =0.818)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。65 例起搏器+房顫組患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)過(guò)程中及術(shù)后均未見(jiàn)起搏器功能不良情況。房顫組有1 例患者術(shù)中發(fā)生心臟壓塞，及時(shí)搶救后病情平穩(wěn)，其余患者均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

2.3 遠(yuǎn)期竇性心律維持率比較

兩組患者共325 例，平均隨訪(36.6 ±20.3)個(gè)月。起搏器+房顫組65 例中38 例(58.5%)復(fù)發(fā)房顫，房顫組260 例中122 例(46.9%)復(fù)發(fā)房顫，采用Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)，起搏器+房顫組與房顫組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.042)。為研究植入起搏器對(duì)不同類(lèi)型房顫患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響是否不同，進(jìn)一步按照房顫類(lèi)型分組進(jìn)行分析。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

陣發(fā)性房顫患者共190 例(表2)，82 例(43.2%，82/190)復(fù)發(fā)房顫，其中起搏器+房顫組患者復(fù)發(fā)23 例(60.5%，23/38)，房顫組患者復(fù)發(fā)59 例(38.8%，59/152)。采用Kaplan-Meier 分析，按照是否植入起搏器分組，對(duì)兩組患者無(wú)房顫生存率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.005，圖1)。單因素分析顯示，對(duì)陣發(fā)性房顫患者而言，復(fù)發(fā)患者與維持竇性心律患者在植入起搏器(28.0% 比13.9%，P = 0.016)、男性(42.7% 比60.2%，P = 0.017)、左心房前后徑［38.5(35.0，42.0)mm 比36.0(34.0，39.0)mm，P =0.009］等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。將單因素分析中P ＜0.1 的變量及年齡和肺靜脈隔離情況進(jìn)一步行Logistic 多因素分析，共納入性別、年齡、植入起搏器、房顫病程、左心房前后徑、肺靜脈隔離情況、高血壓病史這幾個(gè)因素，發(fā)現(xiàn)植入起搏器(HR 2.186，95%CI 1.020 ～4.684，P=0.044)、男性(HR 0.467，95%CI 0.254 ～0.858，P =0.014)、左心房前后徑(HR 1.084，95%CI 1.021 ～1.151，P =0.008)為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表3)。進(jìn)一步分析比較陣發(fā)性房顫基線(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，女性與男性相比，吸煙率(0比16.0%，P ＜0.001)、飲酒率(0 比7.0%，P =0.011)、TG［1.4 (1.0，1.9)mmol/L 比1.1 (0.8，1.7)mmol/L，P=0.035］、TC［(4.7 ±1.0)mmol/L 比(4.3 ± 0.7)mmol/L，P ＜0.001］、HDL-C［(1.3 ±0.3)mmol/L比(1.1±0.3)mmol/L，P ＜0.001］、LVEF［67.0(62.0，71.0)% 比64.0(60.0，69.5)%，P =0.007］、LVEDd［45.0(42.0，48.0)mm 比49.0(45.3，52.0)mm，P ＜0.001］、LVESd［38.0(26.0，31.0)mm比31.0(28.0，34.0)mm，P ＜0.001］、hs-CRP［1.2(0.6，3.5)mg/L 比0.9(0.5，1.8)mg/L，P =0.011］、術(shù)前他汀類(lèi)藥物使用率［27.8% 比16.0%，P =0.049］等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表4)。

表2 陣發(fā)性房顫患者的隨訪結(jié)果

圖1 陣發(fā)性房顫兩組患者無(wú)房顫生存率Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

表3 陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

持續(xù)性房顫患者共135 例(表5)，78 例(57.8%，78/135)患者復(fù)發(fā)房顫，其中起搏器+房顫組患者復(fù)發(fā)15 例(55.6%，15/27)，房顫組患者復(fù)發(fā)63 例(58.3%，63/108)。采用Kaplan-Meier 分析，按照是否植入起搏器分組，對(duì)兩組患者無(wú)房顫生存率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.925，圖2)。單因素分析顯示，對(duì)于持續(xù)性房顫患者而言，復(fù)發(fā)患者與維持竇性心律患者僅在左心房前后徑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，表5)。

表4 陣發(fā)性房顫男性與女性患者的基線(xiàn)特征比較

表5 持續(xù)性房顫患者的隨訪結(jié)果

圖2 持續(xù)性房顫兩組患者無(wú)房顫生存率Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

3 討論

與既往研究相比，本研究根據(jù)房顫類(lèi)型進(jìn)行分組討論，分別討論植入起搏器對(duì)不同類(lèi)型房顫導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率的影響。研究分析發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)與性別、左心房前后徑、植入起搏器有關(guān)。大量研究已證實(shí)，左心房前后徑對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)有影響［6-7］。多數(shù)植入起搏器的患者為病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯，房顫的發(fā)生與心房及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變有關(guān)，即有起搏器適應(yīng)證的患者本身發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，有研究表明植入起搏器增加房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。植入起搏器改變了心臟原有電激動(dòng)模式，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，長(zhǎng)時(shí)間還可造成心臟電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，促使房顫啟動(dòng)和持續(xù)［8-13］。且右心室心尖部起搏被證實(shí)可引起內(nèi)皮功能障礙，而內(nèi)皮功能障礙也被認(rèn)為是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素之一［14-16］。對(duì)于接受永久起搏器治療的房顫患者，導(dǎo)管消融術(shù)后由起搏器造成的房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并未改變。因此，不難接受植入起搏器的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率較低這一結(jié)果。本研究分析比較陣發(fā)性房顫男性和女性患者基線(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)男性與女性患者在很多方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而其臨床意義不明，因而性別對(duì)陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率的影響尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)持續(xù)性房顫患者，起搏器+房顫組導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率與非起搏器狀態(tài)房顫患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明植入起搏器的持續(xù)性房顫患者接受導(dǎo)管消融術(shù)治療效果良好。但本研究中持續(xù)性房顫患者平均左心房前后徑為(41.9 ±4.7)mm，明顯超出正常范圍19 ～35 mm(P ＜0.001)且顯著大于陣發(fā)性房顫患者(37.6 ±5.4)mm(P ＜0.001)。本研究中僅有27 例為持續(xù)性房顫合并植入起搏器患者，樣本量較小，可能掩蓋植入起搏器對(duì)持續(xù)性房顫患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率的影響。

通過(guò)對(duì)本研究325 例患者的隨訪及對(duì)遠(yuǎn)期竇性心律維持率的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)陣發(fā)性房顫患者，起搏器+房顫組導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率低于房顫組;對(duì)持續(xù)性房顫患者，起搏器+房顫組導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率與非起搏器狀態(tài)房顫患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;影響導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)房顫的因素對(duì)于不同類(lèi)型房顫患者而言有所差異，陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)與性別、左心房前后徑、植入起搏器有關(guān)，持續(xù)性房顫患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)僅與左心房前后徑相關(guān)。

本研究尚存在很多不足:(1)本研究中起搏器+房顫組患者共65 例，均為導(dǎo)管消融術(shù)前植入起搏器，其起搏器適應(yīng)證各異，多數(shù)患者為病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯，而本研究未將其原發(fā)病納入統(tǒng)計(jì)分析。然而，從倫理角度考慮，很難尋找具有起搏器適應(yīng)證卻未安裝起搏器的患者作為對(duì)照組。(2)起搏模式及起搏部位不同對(duì)房顫發(fā)作或有不同影響［17-18］。本研究中起搏器+房顫組患者共65 例，樣本量較小，未將起搏模式及起搏部位納入統(tǒng)計(jì)分析。(3)本研究在術(shù)后6 個(gè)月后多為電話(huà)隨訪，對(duì)無(wú)癥狀房顫?rùn)z出較差。

本研究結(jié)果表明，導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)植入起搏器的房顫患者是安全有效的，而不同類(lèi)型房顫消融效果受起搏器影響不同，植入起搏器的持續(xù)性房顫患者術(shù)后遠(yuǎn)期竇性心律維持率或與非起搏器狀態(tài)患者無(wú)異，而植入起搏器的陣發(fā)性房顫患者遠(yuǎn)期預(yù)后則較非起搏器狀態(tài)患者差。

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