改良mini-Crush 支架術治療冠狀動脈分叉病變的療效觀察

劉海偉 王效增 荊全民 馬穎艷 徐凱 王耿 關紹義 趙昕 鄧捷 韓雅玲

冠狀動脈分叉病變已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)領域中最具有挑戰(zhàn)性的病變之一。由于斑塊移位、病變彈性回縮、嵴移位及支架內(nèi)血栓、再狹窄等問題，冠狀動脈分叉病變PCI 仍有許多未解決的難題［1-3］。在經(jīng)典Crush 支架術中，支架雖可完全覆蓋分支開口，但與其他分叉支架術相比，患者接受Crush 支架術治療的支架內(nèi)血栓發(fā)生率有增加趨勢［4］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科首次報道，采用改良mini-Crush(modified mini-crush，MMC)支架術治療冠狀動脈左主干真性分叉病變是安全有效的［5］。但目前尚無此技術與其他分叉支架術療效的對比研究。本文以臨床常規(guī)使用的裙褲(Culotte)支架術作為對照，旨在探討MMC 支架術治療冠狀動脈左前降支(left anterior descending artery，LAD)分叉病變的可行性及長期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2006 年2 月至2014 年5 月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院并行PCI 的冠狀動脈分叉病變患者，共納入311 例，其中169 例接受MMC 支架術治療(MMC 組)，142 例接受Culotte 支架術治療(Culotte組)。入選標準:LAD 原發(fā)真性分叉病變(病變血管狹窄＞70%，分支血管直徑≥2.5 mm，采用Medina 分型標準定義的0，1，1 或1，1，1 分叉病變［6］)，分叉病變均置入藥物洗脫支架(drug elution stent，DES)，且選擇Culotte 支架術或MMC 支架術治療。排除標準:LAD 及分支血管既往行PCI 治療，前壁心肌梗死患者合并心功能不全(左心室射血分數(shù)≤35%)，存在左主干病變，或肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 圍術期用藥 PCI 術前常規(guī)給予口服負荷劑量氯吡格雷(300 mg 或600 mg)后75 mg/次、每日1 次，維持12 個月;阿司匹林300 mg 頓服后100 mg/次、每日1 次，長期維持。部分患者圍術期靜脈泵入替羅非班，具體劑量:靜脈內(nèi)推注并靜脈持續(xù)靜點，起始推注劑量為10 μg/kg，在3 min 內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率維持靜脈滴注，維持量滴注持續(xù)至術后12 ～36 h［7］。

1.2.2 介入操作 常規(guī)進行冠狀動脈造影，以定量分析法判斷冠狀動脈造影結(jié)果，常規(guī)采用PCI 適應證及PCI 成功標準。MMC 組進行PCI 操作的主要步驟:(1)主支及分支放置導引導絲并先后以預擴張球囊進行預擴張;(2)分支支架突入到主支血管內(nèi)1 ～2 mm，主支預置預擴張球囊并以8 ～12 atm(1 atm=101.325 kPa)擴張以保證支架不過多突入主支，釋放分支支架(通常12 ～14 atm)，主支內(nèi)預擴張球囊撤壓并保持原位，退出分支支架球囊及導絲;(3)主支內(nèi)原預擴張球囊高壓力擴張Crush 分支支架，便于主支支架通過及定位;(4)送入主支支架并釋放支架;(5)通過主支支架網(wǎng)眼再次送入導絲及預擴張球囊至分支，預擴張球囊高壓力擴張支架網(wǎng)眼，退出預擴張球囊;(6)沿導絲分送后擴張球囊至主支及分支進行最終球囊對吻后擴張(final kissing balloon，F(xiàn)KB)。Culotte 組常規(guī)進行Culotte術式的PCI 操作［8］，其與MMC 操作的主要區(qū)別:(1)分支的支架進入主支較多(通常3 mm 以上)，低壓釋放分支支架(釋放壓力通常為支架產(chǎn)品說明書推薦的釋放壓力，以防止完全囚禁主支內(nèi)的導絲);(2)由于主支和分支開口先后被支架鋼梁遮擋，故需要指引導絲和球囊兩次通過支架的網(wǎng)眼后進行擴張。DES 包括Cypher 西羅莫司洗脫支架、TAXUS 紫杉醇洗脫支架、EXCEL 西羅莫司洗脫支架、Firebird 西羅莫司洗脫支架、Partner 西羅莫司洗脫支架及Xience Ⅴ依維莫司洗脫支架。PCI 成功標準:術后TIMI 血流Ⅲ級，殘余狹窄＜30%。

1.3 隨訪

出院后常規(guī)進行電話或門診隨訪12 個月，建議患者6 ～9 個月來院復查冠狀動脈造影，隨訪的主要終點為主要不良心臟事件(MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血運重建)和支架內(nèi)血栓的發(fā)生情況，支架內(nèi)血栓定義采用ARC標準［9］。次要終點為靶病變再狹窄。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以珋x±s 表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用獨立樣本的t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料以M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)統(tǒng)計用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較(表1)

兩組患者的年齡，性別，吸煙史，高脂血癥、糖尿病、高血壓病所占比例，LVEF 等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。與Culotte 組比較，MMC 組非靶血管既往行PCI 的比例有增高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.053)。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的冠狀動脈病變特征比較(表2)

兩組患者主支血管病變長度、分支血管病變位置、主支血管與分支間夾角角度和Medina 分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)。MMC 組患者的主支及分支血管病變狹窄程度均明顯高于Culotte 組［(83.60 ±10.11)%比(79.20 ±8.80)%，(77.60 ± 14.03)% 比(72.60 ± 9.42)%，均P ＜0.001］。

2.3 兩組患者靶血管的PCI 過程及特點比較(表3)

兩組患者的主支及分支均成功置入支架。MMC 組術中使用指引導絲及球囊的數(shù)量均明顯少于Culotte 組［2(2，3)根比3(2，3)根，3(3，3)枚比3(3，4)枚，均P ＜0.001］，分支支架釋放壓力明顯高于Culotte 組［(11.40 ± 2.03)atm 比(9.00 ±1.67)atm，P ＜0.001］。MMC 組有4 例(2.4%)患者因?qū)Ыz無法進入分支而未能完成FKB;Culotte 組共有12 例(8.5%)未能完成FKB，其中因?qū)Ыz無法進入分支7 例(5.0%)，因后擴張球囊無法進入分支5 例(3.5%);MMC 組的FBK 成功率明顯高于Culotte 組［165 例(97.6%)比130 例(91.5%)，P =0.023］。

2.4 兩組患者住院及隨訪結(jié)果比較(表4)

兩組患者均完成12 個月的臨床或電話隨訪，平均隨訪(312 ±33)d。兩組住院期間和隨訪期間支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05);住院期間和隨訪期間的MACE 發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)。與Culotte 組患者相比，MMC 組患者分支口部再狹窄的發(fā)生率有降低的趨勢［4 例(2.4%)比9 例(6.3%)］，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.081)。

表2 兩組患者的冠狀動脈病變特征比較

表4 兩組患者住院及隨訪結(jié)果的比較［例(%)］

3 討論

冠狀動脈病變中分叉病變較為常見，約占PCI治療的15% ～20%［1］。盡管單支架術是處理分叉病變的首選策略，但仍有較多的分叉病變需要分叉支架術來處理，由于分叉支架操作上復雜多變、血管分叉局部支架金屬負荷較重的原因，使得其手術成功率受到影響且有較高的分支開口再狹窄發(fā)生率［4，6］。本文以Culotte 分叉支架術作為對照進行比較，證實MMC 分叉支架術可明顯簡化手術操作、縮短手術時間，且治療血管病變的適用范圍更廣，同時因提高了FKB 的成功率，而使術后分支開口再狹窄發(fā)生率有降低的趨勢。

自1998 年首次采用Culotte 術式治療分叉病變以來，由于此種術式可完全覆蓋分叉開口病變等優(yōu)點而成為目前普遍使用的分叉支架術之一［8］。但Culotte 術式使用有一定的血管病變適應證，如不宜用于主支血管病變臨近閉塞，主支和分支參照血管直徑差異應小于1.0 mm。而MMC 術式具有經(jīng)典Crush 術式相同的血管病變適應證范圍。本研究結(jié)果顯示，與Culotte 組患者相比，MMC 組患者的主支血管病變狹窄更嚴重、主支和分支參照血管直徑差異更明顯(均P ＜0.001)。因此，可能提示MMC 術式治療分叉病變的適應證更為廣泛。

因手術操作方法上存在區(qū)別，實施Culotte 分叉支架術時指引導絲需穿2 次支架網(wǎng)眼(MMC 術式僅需要1 次)，且有指引導絲被支架擠壓囚禁而受損的概率，需要術者更換新的指引導絲，并且此術式亦需進行2 次球囊擴張支架網(wǎng)眼的操作(MMC 術式亦僅需要1 次)，當復用球囊無法通過支架網(wǎng)眼時就得選擇更換新的球囊。故在Culotte 組患者中，指引導絲及球囊使用的數(shù)量均明顯多于MMC 組(均P＜0.001)。因在MMC 術式操作過程中，分支支架釋放時指引導絲有球囊保護，指引導絲被囚禁可能性很低，故分支的支架可高壓釋放，分支支架擴張充分更有利于指引導絲及球囊通過支架網(wǎng)眼，這使得MMC 組患者的FBK 成功率明顯高于Culotte 組(P=0.023)。由此可見，操作更加簡化的MMC 術式可明顯縮短手術時間，同時亦可減少患者的醫(yī)療費用。此外，MMC 組患者較高的FBK 成功率可能是分支開口再狹窄發(fā)生率有降低趨勢的主要原因。研究表明，分叉病變支架置入術后行球囊對吻擴張能糾正支架網(wǎng)眼擴張后引起的支架變形、促進支架更好地貼壁、減輕斑塊移位現(xiàn)象、改善分支血流，既是取得良好即刻造影結(jié)果的關鍵，也是減少分支開口再狹窄發(fā)生的重要操作［4，6，10］。

盡管MMC 術式有以上較為理想的結(jié)果，但本組未提示MMC 術式能明顯降低12 個月的MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生率，分析原因可能與本組為回顧性分析、樣本量較小有關。雖然已設定了較為嚴格的觀察標準，但仍無法避免兩組間的偏倚，表現(xiàn)為MMC 組患者的非靶血管既往PCI 的比率偏高，冠狀動脈血管病變更嚴重，而且分支血管直徑更小，這些均有可能影響MMC 術式治療冠狀動脈分叉病變患者的長期療效。因此應延長隨訪時間、提高冠狀動脈造影隨訪率，以觀察MMC 術式更長期的療效。另外亦需進行隨機對照的研究，以深入探討其臨床應用及推廣價值。

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