淺談國家基本公共衛(wèi)生項目資金管理

張屹

【摘 要】自2009年以來，國家啟動實施基本公共衛(wèi)生服務項目，免費為城鄉(xiāng)居民提供建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管1l類43項服務。開展服務項目所需資金由政府承擔，城鄉(xiāng)居民可直接受益。這是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，也是一項惠及千家萬戶的重大民生工程，覆蓋我國13億人口，與人民群眾的生活和健康息息相關。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各級政府逐年加大對公共衛(wèi)生體系建設的投入，這些資金在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了十分重要的作用。國家基本公共衛(wèi)生專項經(jīng)費的使用與管理要努力實現(xiàn)項目規(guī)劃的目標， 充分發(fā)揮資金的經(jīng)濟效益和社會效益。文章以北京市某區(qū)為例，根據(jù)收支兩條線及購買服務兩種社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行模式，闡述了2014年國家基本公共衛(wèi)生項目資金管理的經(jīng)費來源、成本補償、經(jīng)費分配等方面，分析了項目執(zhí)行過程中在成本補償、項目管理、經(jīng)費撥付、會計核算、財務監(jiān)管、社會效果方面存在的問題并在此基礎上提出對策建議。

【關鍵詞】國家基本公共衛(wèi)生項目；資金管理；北京市某區(qū)

國家基本公共衛(wèi)生服務項目專項資金是指各級財政預算安排的，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定為城鄉(xiāng)居民免費提供的補助資金。為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化是我國政府堅持以人為本、落實預防為主的衛(wèi)生工作方針，而基本公共衛(wèi)生服務專項資金則是落實此項惠民政策的有力保障。各級政府通過多渠道籌集資金， 合理確定各項服務補助標準，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的服務數(shù)量、質(zhì)量，在績效考核后安排和撥付資金。雖然財政和衛(wèi)生部門在資金的管理、項目實施方面做了大量工作， 但也存在著項目成本測算不科學、會計核算不嚴謹、財務監(jiān)管不到位等問題， 因此必須加強對基本公共衛(wèi)生服務專項資金的監(jiān)督管理，保障項目資金使用效益。

一、北京市某區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理現(xiàn)狀

1.經(jīng)費來源

公共衛(wèi)生資金來源主要為三個方面：一是中央轉移支付資金，主要用于承擔對全國居民健康危害較大的公共衛(wèi)生問題的防治經(jīng)費，以及對一些特定衛(wèi)生問題、特定地區(qū)和特定人群的公共衛(wèi)生費用；二是市級資金，依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平的不同承擔不同比例的公共衛(wèi)生費用；三是區(qū)縣政府資金，主要用于負擔部分公共衛(wèi)生人員的工資和運行經(jīng)費。2014年國家人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準由原30元提高至35元。主要用于部分項目覆蓋人群、服務類別、服務內(nèi)容的調(diào)整。北京市某區(qū)由于經(jīng)濟實力較強，2014年補助標準為收支兩條線運行模式轄區(qū)補助標準人均8元，購買服務運行模式轄區(qū)補助標準人均45元，按照轄區(qū)人口374.5萬人計算，補助金額為10825.20萬元。全部資金來源于區(qū)縣政府資金。

2.成本補償

根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行模式的不同分為兩種補償方式，一種以項目耗材消耗作為成本測算依據(jù)進行補償，一種以收費價格作為成本測算依據(jù)進行補償。收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于財政部門已負擔了全部人員費用和機構運行的公用定額支出，所以采用僅給付耗材成本的補償方式；購買服務運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于財政不完全負擔人員及公用定額支出，所以采用購買服務的補償方式，以《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》（98版）為依據(jù)測算補償金額。根據(jù)11項國家基本衛(wèi)生服務項目的43個服務內(nèi)容分別進行計算。

3.經(jīng)費分配

衛(wèi)生部門通過日?？己伺c年終考核；定性考核與定量考核；內(nèi)部考核與外部考核；綜合考核與專業(yè)考核相結合進行“12+1”頻次的績效考核，并根據(jù)考核結果兌現(xiàn)經(jīng)費。2014年國家基本共公衛(wèi)生服務項目經(jīng)費分配包含兩個部分內(nèi)容：

（1）根據(jù)工作當量分配

根據(jù)工作當量分配金額占前三位的項目為老年人健康管理；慢性病患者健康管理；兒童健康管理。這與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能定位在常見病、多發(fā)病以及特殊人群的健康管理；居民對相應服務項目的認知程度以及項目在醫(yī)生的日常工作中便于開展都有不分重要的關系。排名最后的為中醫(yī)藥健康管理，該項目為2013年國家新增項目。統(tǒng)一項目服務標準、成本測算、信息系統(tǒng)升級對該項目工作的年度開展都有所影響。

①收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在同一行政區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務提供出現(xiàn)非均等化的現(xiàn)象。該模式的分配不能完全體現(xiàn)工作的完成情況。第一，該模式受成本補償因素的影響較大，成本補償高的項目在分配金額中所占比例也高。第二，由于有些工作的開展沒有耗材支出，故在分配中沒有體現(xiàn)。第三，部分農(nóng)村地區(qū)受拆遷的影響，隨著服務人口的減少服務當量的提供也相應減少。

②購買服務運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在同一行政區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務提供出現(xiàn)非均等化的現(xiàn)象更加嚴重。第一，該模式的資金分配基本能夠體現(xiàn)各項工作的完成情況。第二，由于該模式的財政投入與收支兩條線運行模式存在差距，仍然存在績效收入與業(yè)務收入掛鉤的現(xiàn)象，故社區(qū)衛(wèi)生服務機構和人員更愿意開展基本醫(yī)療服務。第三，領導對基本公共衛(wèi)生服務工作的重視程度也是影響工作開展的重要因素。

（2）根據(jù)考核結果分配

衛(wèi)生部門綜合日?？己耍?0%）及年終考核（70%）成績進行年終獎勵分配。這一方式避免了部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構在考核前突擊完成工作，不能實現(xiàn)工作常態(tài)管理的問題。不同運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構年終獎勵明細表，如表1所示。獎勵分為優(yōu)秀（≥95分）、良好（ ≥ 85分且<95分）、及格（ ≥ 80分且<85分）和不及格（ <80分）四個檔次。連續(xù)兩年考核不及格將退出社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

二、國家基本公共衛(wèi)生項目資金管理存在的主要問題

1.成本補償不科學

國家基本公共衛(wèi)生項目資金是一種成本性補償資金，資金量的多少與提供服務量的多少是相一致的。以北京市98年制定的醫(yī)療收費價格作為成本補償?shù)囊罁?jù)，已嚴重背離了現(xiàn)在的市場規(guī)律，不能科學的反應提供服務的價值?；竟残l(wèi)生服務項目成本補償應包含人力成本、材料成本、公用經(jīng)費三部分，缺一不可。收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展了許多國家基本公共衛(wèi)生服務項目的工作，由于沒有耗材支出故沒有得到相應公用支出補償。同時也會給財政部門造成錯覺，認為開展基本公共服務只需要物資消耗，從而影響對基本公共衛(wèi)生服務項目補償政策的制定。

2.項目管理不規(guī)范

社區(qū)衛(wèi)生服務機構沒有按照項目管理規(guī)范進一步細化項目實施方案，層層分解指標，整合項目資源，落實具體任務，從而使目標人群真正受益。項目工作開展只重表面形式，服務虛化，未形成日常管理機制，總是在年底績效考核前突擊完成任務。作為項目管理重要一環(huán)的資金管理也沒有真正發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用。

3.經(jīng)費撥付不及時

資金的及時、足額撥付，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展工作的基本保障。財政部門每年項目經(jīng)費撥付要在年終績效考核后，經(jīng)費撥付進度與日常工作開展出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象。造成財務核算不能采用權責發(fā)生制原則。同時在各級政府部門對基本公共衛(wèi)生服務項目的檢查時，都需要重新進行數(shù)據(jù)調(diào)整，造成大量的人力、物力浪費。

4.會計核算不嚴謹

在人員支出方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構在實行事業(yè)單位績效工資改革后仍列支與國家基本公共衛(wèi)生服務工作無關的各類津貼、補貼；在耗材支出方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構的耗材支出與實際規(guī)范化管理人群使用量存在明顯差異；在公用支出方面，攤銷不合理，沒有制定科學的分攤比例。單項資金支出公用金額較大，無法判斷支出與項目的相關性。

5.財務監(jiān)管不到位

在項目資金管理中，財務管理角色被弱化，許多單位把項目資金管理當作是業(yè)務部門的工作，把財務管理完全隔離在業(yè)務管理之外，造成了財務管理在項目中處于從屬地位，無法發(fā)揮財務決策、監(jiān)督、控制職能。

6.社會效果不明顯

社區(qū)居民對國家基本公共衛(wèi)生服務政策知曉率不高，即使已享受了其中的某項免費服務項目，但也未能與國家為促進城鄉(xiāng)居民平等地享受基本公共衛(wèi)生服務、切實提高人民群眾健康水平聯(lián)系起來，大部分居民并不清楚自己應享受的基本公共衛(wèi)生服務項目和標準。

三、對策建議

1.科學測算成本，保障補償機制

衛(wèi)生部門每年應結合覆蓋人群、服務類別、服務內(nèi)容的調(diào)整，對每一個項目動作當量值進行調(diào)整，同時對每當量值所消耗的人力成本、公用支出以及耗材支出根據(jù)最新的人事工資政策和物價指數(shù)的調(diào)整進行精細化的測算，以確保成本補償?shù)目茖W性。做到“與時俱進”，并及時將測算結果反饋至各社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以便于各項工作開展。同時通過科學的成本測算，對財政部門制定更加有利于公共衛(wèi)生事業(yè)體系發(fā)展的補償機制提供準確的依據(jù)。

2.規(guī)范項目管理，強化資金引導

社區(qū)衛(wèi)生服務機構應根據(jù)轄區(qū)人口以及國家基本公共衛(wèi)生項目工作的達標率制定切實可行的、規(guī)范的公共衛(wèi)生服務計劃，分解到部門和個人，落實責任制。健全基本公共衛(wèi)生日常管理機制，將公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療工作進行有機結合，使項目管理常態(tài)化。充分發(fā)揮資金的杠桿調(diào)節(jié)作用，對于年度國家基本公共衛(wèi)生重點工作以及全區(qū)的亮點工作適當提高當量值，通過科學、規(guī)范、操作性強的考核機制獎優(yōu)罰劣，最終使各項工作的開展落到實處。

3.加快撥款速度，提高資金效率

財政部門要進一步加快資金撥付進度，采取“先預撥、后結算”或“季度預撥”等方式，提高資金使用效率。尤其是對實行零余額賬戶管理的收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務機構，減少撥款中間環(huán)節(jié)，采用國庫集中支付方式，以確保各項目工作按進度開展，按進度結算。同時便于財務按照權責發(fā)生制進行賬務處理，保證財務報表數(shù)據(jù)的真實性、準確性。

4.規(guī)范會計核算，提供精準信息

社區(qū)衛(wèi)生服務機構要進一步加強會計核算，對項目設置明細賬核算， 做到項目資金來源清楚，去向明確， 使用明白，及時提供精準的會計信息， 確保專款專用，嚴禁截留和挪用。不得支出與基本公共衛(wèi)生項目無關的各種津貼、補貼；耗材支出應符合項目管理人群的要求；公用支出應采用階梯分攤法，首先根據(jù)工作當量在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生支出中分攤，第二根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務項目的當量值所占比例進行二次分攤，保證公用支出與項目的相關性；嚴格按照基層醫(yī)療衛(wèi)生會計制度的要求進行賬務處理。通過耗材支出、公用支出、人員支出分層次的會計核算，使經(jīng)費使用在財務報表上有一個完整的，更貼近于實際工作的呈現(xiàn)。

5.強化財務監(jiān)管，確保全程控制

財務人員要將財務管理的職能定位于全面參與資金使用的決策和控制。樹立在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的管理地位，不能只是承擔會計核算和資金支付等簡單的服務工作，還應了解具體的業(yè)務規(guī)范，積極、主動的參與到資金管理的全過程。根據(jù)業(yè)務進度合理安排資金支付，保證資金的使用效率。努力做到事前積極參與、事中監(jiān)督到位、事后及時結算。

6.加大政策宣傳，提高參與意識

衛(wèi)生部門要利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡、微信、微博等渠道；通過健康教育講座、上門面對面隨訪、義診、發(fā)放各種宣傳手冊等多種形式加大宣傳力度，使社區(qū)居民知曉并熟悉國家基本公共衛(wèi)生項目的服務內(nèi)容和免費政策，促使廣大社區(qū)居民積極主動參與，自覺接受基本公共衛(wèi)生服務。最終讓全區(qū)居民都能充分地、平等地享受到國家惠民政策的關懷。

參考文獻：

[1]陳文珍.對基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理的思考[J].知識經(jīng)濟，2013（20）.

[2]姜穎穎.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務項目成本測算模型研究[D].北京中醫(yī)藥大學，2012年.

[3]雷麗琴.對公共衛(wèi)生專項資金管理的幾點思考.商場現(xiàn)代化，2010（3）.

[4]于梅，于潤吉.對財政專項資金執(zhí)行進度太慢的分析和思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008（1）.

[5]王永新，鄭鳳春，劉妍蘇，王敏，于潤吉.規(guī)范公共衛(wèi)生項目經(jīng)費管理行為提高補助資金使用效益[C].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014（9）.

[6]徐子良.對公共衛(wèi)生項目資金管理工作的建議[C].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012（6）.