連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合納洛酮治療PICU多器官功能障礙綜合征的臨床分析

楊房，翟波，金志鵬

(鄭州市兒童醫(yī)院 胸心外科，河南 鄭州 450000)

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連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合納洛酮治療PICU多器官功能障礙綜合征的臨床分析

楊房，翟波，金志鵬

(鄭州市兒童醫(yī)院 胸心外科，河南 鄭州 450000)

目的 探討連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合納洛酮治療兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的治療效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇鄭州市兒童醫(yī)院治療的多器官功能障礙綜合征患者42例作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各21例，對(duì)照組采用PICH常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)和納洛酮治療，比較2組患者生命體征、肌酐、肌酸激酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平以及住院時(shí)間與血液濾過(guò)使用時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者治療后1 d和治療后3 d在心率、氧合指數(shù)、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)(P<0.05)。觀察組連續(xù)性血液濾過(guò)使用時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 采用連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合納洛酮治療PICU中MODS療效可靠，明顯改善患者腎臟功能，縮短患者住院時(shí)間，清除患者血漿中的炎癥介質(zhì)因子。

連續(xù)性血液濾過(guò)；納洛酮；多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等原發(fā)病24 h后，機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征，是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)的常見(jiàn)疾病[1]。MODS患者2個(gè)以上器官功能衰竭死亡率為50%～60%，而4個(gè)或4個(gè)以上器官功能衰竭者，死亡率幾乎達(dá)到100%[2]。因此尋找積極有效的治療方法是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，連續(xù)性血液濾過(guò)是治療多器官功能障礙綜合征中的重要手段[3]，在多臟器功能衰竭的治療過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，顯著改善危重患兒的預(yù)后。連續(xù)性血液濾過(guò)能夠緩慢持續(xù)地清除毒素、維持內(nèi)環(huán)境平衡、改善內(nèi)皮及免疫細(xì)胞功能紊亂等作用[4]，并且清除了具有血管活性的炎癥介質(zhì)，適合合并心功能不全和血壓不穩(wěn)的危重患兒的搶救。本研究采用連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合納洛酮治療PICU中MODS取得了滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月在鄭州市兒童醫(yī)院PICU治療的MODS患者42例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組21例，所有患者診斷均符合《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分明診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中觀察組男性患者13例，女性患者8例，年齡8個(gè)月～12歲，平均年齡(5.26±1.98)歲，其中原發(fā)病為全身感染患者16例，復(fù)雜先心術(shù)后3例 ，多發(fā)性外傷2例；對(duì)照組男性患者12例，女性患者9例，年齡7個(gè)月～13歲，平均年齡(5.73±1.87)歲，其中原發(fā)病為全身感染患者16例，多發(fā)性傷患者2例，復(fù)雜先心術(shù)后3例。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病等基本資料采取組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方案 對(duì)照組：給予患者常規(guī)治療方案，包含抗炎、針對(duì)原發(fā)病治療等對(duì)癥支持療法。

觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予患者連續(xù)血液濾過(guò)方法(CVVH)治療，采用瑞典金寶(GAMBRO)公司的Prismaflex連續(xù)性腎臟替代機(jī)，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)的劑量為2.0～4.0 L/h，血流量為60～200 mL/min，超濾的速度為0～650 mL/h，治療時(shí)間為4～6 h，患者使用經(jīng)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管進(jìn)行建立血管的通路，抗凝方案則根據(jù)患者凝血功能使用普通肝素鈉抗凝。同時(shí)給予納洛酮治療，首次劑量為0.01 mg/kg加入5%葡萄糖注射液5 mL進(jìn)行靜脈推注，然后以納洛酮0.01～0.04 mg/kg進(jìn)行靜脈滴注每隔2 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者連續(xù)性血液濾過(guò)使用時(shí)間和住院時(shí)間。治療后1 d和治療后3 d心率變化由普朗JP2000-09監(jiān)護(hù)儀測(cè)量記錄、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)由雷度800血液氣體分析儀[雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司]檢測(cè)。

活化部分凝血酶原時(shí)間由活化部分凝血酶原試劑盒(上海廣銳生物科技有限公司)測(cè)定、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶分別采用肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶試劑盒(武漢博士的生物技術(shù)有限公司)測(cè)定。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按著試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 治療第1天，第3天心率、氧合指數(shù)、活化部分凝血酶原時(shí)間比較 與對(duì)照組治療1天比較，實(shí)驗(yàn)組患者心率較低，氧合指數(shù)較高(P<0.05)，活化部分凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組治療3天比較，實(shí)驗(yàn)組患者心率較低，氧合指數(shù)較高(P<0.05)，活化部分凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 患者心率、氧合指數(shù)、活化部分凝血酶原時(shí)間比較±s)Tab.1 Comparison of heart rate， oxygenation index， activated partial prothrombin ±s)

*P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

2.2 患者治療第1天，第3天、肌酐肌酸激酶、凝血酶原及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較 與對(duì)照組入院第1天比較，實(shí)驗(yàn)組患者肌酐、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶較低(P<0.05)。與對(duì)照組入院第3天比較，實(shí)驗(yàn)組患者肌酐、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別 例數(shù)時(shí)間肌酐肌酸激酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶對(duì)照組21治療1d353.83±45.31 2598.47±321.761652.64±242.49 治療3d222.73±33.791278.32±142.65759.23±65.51觀察組21治療1d169.93±22.03*2005.39±30.28*1087.31±123.58*治療3d142.72±20.05*498.66±70.52*310.75±42.03*

*P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

2.3 2組連續(xù)性血液濾過(guò)時(shí)間與住院時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組連續(xù)性血液濾過(guò)時(shí)間較短，住院時(shí)間較短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組連續(xù)性血液濾過(guò)時(shí)間與住院時(shí)間比較±s，d)Tab.3 Comparison of the continuous blood filtration time and hospitalization ±s,d)

*P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)全身炎癥性反應(yīng)綜合征是感染與非感染的因素刺激了宿主導(dǎo)致炎癥過(guò)度反應(yīng)結(jié)果[6]，這些因素造成了機(jī)體免疫系統(tǒng)受到刺激釋放出體液與細(xì)胞因子，這會(huì)對(duì)血管的張力與滲透性產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因此造成了微循環(huán)障礙、休克以及器官的功能衰竭。損傷-應(yīng)激反應(yīng)-SIRS-MODS是一個(gè)逐漸發(fā)展、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，而MODS是SIRS發(fā)展過(guò)程中最嚴(yán)重階段[7]，研究發(fā)現(xiàn)許多炎性疾病可使體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞激活，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，加劇全身反應(yīng)，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征，并最終導(dǎo)致多器官功能障礙[8]。所以MODS的本質(zhì)是由于內(nèi)分泌介導(dǎo)機(jī)體對(duì)于全身的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的適應(yīng)性和雙相性的反應(yīng)，如果不及時(shí)的清除誘因會(huì)讓炎癥反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展，機(jī)體的免疫功能出現(xiàn)紊亂造成了疾病的進(jìn)展，最終表現(xiàn)為炎癥的失控，發(fā)展成多器官臟器功能衰竭，因此清除體內(nèi)過(guò)多的炎癥介質(zhì)是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

連續(xù)性血液濾過(guò)屬于連續(xù)性腎臟替代治療的一種方法，可以持續(xù)緩慢的清除了體內(nèi)的溶質(zhì)與過(guò)多的水分有助于積極的營(yíng)養(yǎng)支持[9]，目前已經(jīng)在PICU中廣泛的使用。該方法可以有效地清楚了循環(huán)過(guò)程中炎癥介質(zhì)，能過(guò)阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善了患者全身的炎癥性反應(yīng)過(guò)程，通過(guò)血漿的濾過(guò)與吸附清除了患者血液中的內(nèi)毒素物質(zhì)；其次該方式通過(guò)清除患者間質(zhì)的水分改善了微循環(huán)與細(xì)胞的攝氧能力，進(jìn)而改善了組織中的氧利用率。此外，連續(xù)性血液濾過(guò)可以持續(xù)穩(wěn)定的調(diào)控氮質(zhì)血癥與水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，同時(shí)可以為營(yíng)養(yǎng)與代謝支持創(chuàng)造一定的條件，保證了患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境恢復(fù)并維持了心、腦、腎、肺等臟器的正?；顒?dòng)提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持與保障。本院還同時(shí)使用了納洛酮進(jìn)行治療，該藥物屬于人工合成的羥二氫嗎啡酮衍生物[10]，可以迅速地分布于全身，通過(guò)血腦屏障后在腦內(nèi)的濃度升高，屬于特異性的嗎啡受體拮抗藥物，其可以解除對(duì)于前列腺素與兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的心血管與微循環(huán)抑制效果，促進(jìn)了患者血壓回升；同時(shí)可以抑制鈣離子的內(nèi)流，保護(hù)了細(xì)胞膜的完整，減少了氧自由基產(chǎn)生對(duì)再灌注損傷程度，其通過(guò)對(duì)抗外周組織阿片肽樣作用抑制了感染時(shí)產(chǎn)生的大量白細(xì)胞釋放出的自由基，保證了細(xì)胞膜完整，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，增加了組織的灌注，對(duì)重要的臟器具有保護(hù)作用；此外納洛酮還具有阻斷阿片肽對(duì)于中樞抑制效果，保護(hù)患者腦組織，增強(qiáng)了神經(jīng)功能的傳導(dǎo)，防止在休克時(shí)產(chǎn)生的腦水腫，促進(jìn)患者意識(shí)的恢復(fù)，促進(jìn)了自主呼吸作用。外源性阿片有誘導(dǎo)T細(xì)胞及一些神經(jīng)細(xì)胞株凋亡的作用。由于在外傷等應(yīng)激狀態(tài)下，顱腦損傷局部可釋放大量的內(nèi)阿片肽，納洛酮也可通過(guò)拮抗阿片受體起到抗凋亡作用，并發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中納洛酮治療腦外傷有一定的時(shí)間窗，應(yīng)用越早，其抗凋亡和抗腦水腫作用越好[11]。本研究顯示，觀察組患者治療后1 d和治療后3 d在心率、氧合指數(shù)、活化部分凝血酶原時(shí)間、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組連續(xù)性血液濾過(guò)使用時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合納洛酮治療PICU多器官功能障礙綜合征療效可靠，明顯改善患者腎臟功能，縮短患者住院時(shí)間，清除患者血漿中的炎癥介質(zhì)因子。

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(編校：譚玲)

Clinical analysis of continuous blood filtration combined with naloxone in treatment of PICU multiple organ dysfunction syndrome

YANG Fang, ZHAI Bo, JIN Zhi-peng

(Department of Cardiothoracic Surgery, Children’s Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of patients with PICU multiple organ dysfunction by continuous blood filtration combined with naloxone.Methods42 patients with multiple organ function failure were selected and randomly divided into 2 groups. The control group were treated by PICU conventional therapy, the experiment group were treated by continuous blood filtration combined with Naloxone.Vital signs, creatinine, creatine kinase and aspartate aminotransferase levels, length of stay and blood filtration were compared after 1 day and 3 days treatment.ResultsCompared with control group,heart rate, oxidation index,creatinine and aspartate aminotransferase levels of the experiment group were lower(P<0.05). After 1 day and 3 days, compared with cnontrol group, length of stay and blood filtration of the experiment were lower(P<0.05).ConclusionContinuous blood filtration combined with naloxone in treatment of multiple organ dysfunction syndrome PICU is effective and reliable. It can significantly improve renal function, shorten the length of hospital stay, and remove inflammatory mediators in plasma of patients.

continuous blood filtration; naloxone; multiple organ dysfunction syndrome

楊房，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒先心病的外科治療，E-mail：zzyangfang@yeah.net。

R98

A

1005-1678(2015)08-0125-03