妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒臨床治療體會

李淑賢

摘要 目的 探討妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒患者的發(fā)病特征及臨床治療方法的選擇。方法 選取2011年2月-10，我院收治的妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒患者18例，臨床用藥治療，總結(jié)臨床資料。結(jié)果 18例患者經(jīng)治療后顯效15例，有效2例，無效1例，對比分析患者治療前后上腹部不適或腹痛、食欲不振的評估，治療前患者上腹部不適或腹痛的評估分為38.85-3.75，治療后患者上腹部不適或腹痛的評估分為25.55-2.35，治療后的評估分明顯低于治療前，p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。治療前患者食欲不振的評估分為37.65-3.35，治療后食欲不振的評估分為25。55-2.25，治療后評估分明顯低于治療前，p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)論 臨床通過補(bǔ)液及胰島素治療有效改善了患者的臨床癥狀，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量，臨床用藥治療效果顯著。

關(guān)鍵詞 妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒；特點(diǎn)；治療

妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是一種可危及母親和胎兒生命的急性綜合征，在妊娠合并糖尿病孕婦中發(fā)病率高達(dá)3%～22%。非孕期DKA時(shí)血糖升高多在16～17mmol/L（300mg/dl）以上，而妊娠期孕婦血糖輕度升高（血糖為11.1lmmol/L，甚至更低）即可發(fā)生DKA[1] 。選取2011年2月-10，我院收治的妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒患者18例，總結(jié)臨床治療資料分析如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月-10，我院收治的妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒患者18例，其中年齡最小者24歲，年齡最大者37歲，平均年齡29歲，入院查體：體溫37.7℃，脈搏122次/min，呼吸25次/min，血壓120/80mmHg。一般情況差，扶入病房，面色潮紅，口唇干燥、櫻紅.深大呼吸，心率122次/min，心音亢進(jìn)，雙肺呼吸音粗，腹膨隆，宮高35cm，腹圍101cm，未聞及胎心音，宮口未開，胎膜未破，抬頭S-3?；?yàn)結(jié)果：空腹血糖22.09mmol/L，血酮體陽性，尿酮體（++++），尿糖（++）。全血常規(guī)：HB168g/L，RBC 5.71×109/L，WBC 11×109/L，N 82%。入院診斷考慮：①孕1產(chǎn)0，妊娠37+周，宮內(nèi)死胎；②糖尿病酮癥酸中毒。入院后即予以給氧、糾酸、補(bǔ)液、胰島素降糖、抗感染等對癥支持治療。患者臨床符合下列標(biāo)準(zhǔn)，早期有四肢無力、疲乏，極度口渴、多尿，食欲不振、惡心、嘔吐、上腹部不適或腹痛，頭痛；隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)深大呼吸，呼氣有爛蘋果味，以及倦怠、嗜睡、全身疼痛、意識模糊、昏迷等。

1.2方法 補(bǔ)液 是搶救DKA 首要的、關(guān)鍵的措施。 在DKA 時(shí)估計(jì)總體液流失在4～10L，應(yīng)給予足 夠液體，恢復(fù)血容量，增加組織灌注，促進(jìn)胰島素向外 周組織轉(zhuǎn)運(yùn)。通過增加腎臟血流 灌注，尿糖排 出增加，達(dá)到降低血糖作用。盡管DKA患者流 失的是低張水分，但主張治療首 先補(bǔ)充等張液體，如0.9% 氯化鈉溶 液和林格液，這樣易于恢復(fù)血容量，同時(shí)能避免應(yīng)用低張液體 導(dǎo)致血容量急劇下降，細(xì)胞水腫加重，甚至發(fā) 生腦水腫。治療第1小時(shí)應(yīng) 快速補(bǔ)充生理鹽水，接著減慢補(bǔ) 液速度，待血流動力學(xué)穩(wěn) 定后可給予0.45%的等張鹽水。其補(bǔ)液量和速度與非孕期 不同，對于孕婦，尤其伴有子癇前期和心血管 疾病者，輸液量過大、速度過快可能會導(dǎo)致 肺水腫及左心功能衰竭，建議根據(jù)孕婦的情 況調(diào)整。補(bǔ)液期問可進(jìn)食者，應(yīng)鼓勵飲水，適當(dāng)減少 輸液量。胰島素治療 采用小劑量胰 島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。如果血糖 > 13.9mmol/L，應(yīng)將胰島素 加入0.9%氯化鈉溶液，以每小時(shí)4～6U胰 島素的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，可有效抑 制脂解、酮體產(chǎn)生和糖原 酵解，降低血糖，同時(shí)防止大劑量胰島素 應(yīng)用而誘發(fā)低血糖 和低鉀血癥[2] 。每小時(shí)檢查l次血糖和尿酮體。血糖<13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)用5%的葡萄糖溶液或5%糖鹽溶液加入胰島素（按2～3g葡萄糖加入1U胰島素）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，直至尿酮體陰性，然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素調(diào)整血糖。積極糾正電解質(zhì)紊亂 由于酸中毒時(shí)K+。向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，DKA孕婦血鉀通常正?；蚱?，所以開始治療的第1小時(shí)無需補(bǔ)鉀，除非血鉀<3.5mmol/L，而且有足夠的尿量。經(jīng)過補(bǔ)液和胰島素治療后，血鉀水平常急劇下降，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平并及時(shí)補(bǔ)鉀。因?yàn)榻?jīng)過控制血糖和糾正低血容量后，酮體可重新轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，使酸中毒得以糾正，所以DKA治療中不必常規(guī)補(bǔ)堿。一般在有嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）時(shí)才補(bǔ)充碳酸氫鈉。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 利用spss19.0軟件對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，臨床所有計(jì)量資料均用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料用均值與標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，對比分析數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果 18例患者經(jīng)治療后顯效15例，有效2例，無效1例，對比分析患者治療前后上腹部不適或腹痛、食欲不振的評估，治療前患者上腹部不適或腹痛的評估分為38.85-3.75，治療后患者上腹部不適或腹痛的評估分為25.55-2.35，治療后的評估分明顯低于治療前，p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。治療前患者食欲不振的評估分為37.65-3.35，治療后食欲不振的評估分為25。55-2.25，治療后評估分明顯低于治療前，p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

3討論 由于妊娠期胎盤分泌的具有拮抗胰島素作用的激素分泌增加，葡萄糖和胰島素相對及絕對缺乏，脂肪分解增加，血中游離脂肪酸增加，導(dǎo)致酮體產(chǎn)生增加，因此糖尿病孕婦更易發(fā)生DKA，尤其1型糖尿病孕婦。1型糖尿病患者在孕期比2型糖尿病或妊娠糖尿?。╣estational diabetic mellitus，GDM）患者更易發(fā)生DKA。

對于 中、晚孕發(fā)生DKA者應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，直至代謝紊亂糾正。通過吸氧、左側(cè)臥位、糾正孕婦代謝紊亂，能夠改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。由于DKA所致胎兒窘迫可隨酸中毒糾正常而恢復(fù)，所以出現(xiàn)胎兒窘迫并不需要立即終止妊娠。當(dāng)酸中毒不能被及時(shí)糾正或滅酮糾酸后胎兒窘迫持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)盡早結(jié)束 妊娠，以防胎死宮內(nèi)。為 防止因提前終止妊娠胎肺不成熟，發(fā)生新生兒呼吸窘 迫綜合征（RDS），可在終止 妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟的情況，并注射地塞米松10mg促進(jìn)胎肺成熟，但不主張全身應(yīng)用地塞米松，以防 止DKA患者病情加重[3]。DKA糾正后，胎兒已成熟或孕周>36周者，宜盡早結(jié)束分娩，宮頸成熟不佳者可考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密檢測血糖、酮體、電解質(zhì)等變化，以調(diào)整治療方案。

通過本組18例患者的病例研究顯示，18例患者經(jīng)治療后顯效15例，有效2例，無效1例，對比分析患者治療前后上腹部不適或腹痛、食欲不振的評估，治療前患者上腹部不適或腹痛的評估分為38.85-3.75，治療后患者上腹部不適或腹痛的評估分為25.55-2.35，治療后的評估分明顯低于治療前，p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。治療前患者食欲不振的評估分為37.65-3.35，治療后食欲不振的評估分為25。55-2.25，治療后評估分明顯低于治療前，p<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。說明臨床治療效果顯著，胰島素的應(yīng)用可有效抑制脂解、酮體產(chǎn)生和糖原酵解，降低血糖，通過針對性糾正低血容量、酸中毒、高血糖和電解質(zhì)紊亂有效控制病情的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉劍波 .妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床分析及治療效果的觀察 . 中華全科醫(yī)學(xué) .2014，12（01）： 95-96.

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[3] 李燕，蔣朝書.孕期保健對妊娠期糖尿病的影響 . 青春期健康. 2014，02： 42-43.