潛伏的水病

王元元

在高彥輝辦公室外悠長(zhǎng)的走廊上，懸掛著多幅全國(guó)各類地方病的分布地圖，地圖上的綠色區(qū)域代表已控制病區(qū)、紅色區(qū)域代表未控制病區(qū)。多數(shù)地圖中，紅色區(qū)域明顯多于綠色區(qū)域。作為中國(guó)疾控中心地方病控制中心地氟病防治研究所所長(zhǎng)，幾十年的朝夕相對(duì)令他閉上眼睛也能背得出地圖上的內(nèi)容。

和彩色地圖搭配的是黑白色調(diào)的病人照片。照片的主角多為老人和兒童，內(nèi)容幾乎一致：呆滯的眼神、殘缺的牙齒、畸形的骨頭、消瘦的身軀。

“這就是飲水型氟中毒的典型癥狀。”高彥輝指著地圖告訴《瞭望東方周刊》，僅這一類地方病就已覆蓋全國(guó)28個(gè)省份的1137個(gè)縣，受威脅人口高達(dá)8728萬(wàn)，相當(dāng)于四川全省人口總數(shù)。

這還只是冰山一角。公開(kāi)資料顯示，中國(guó)目前列入國(guó)家重點(diǎn)防治的地方病有7種，分布在全國(guó)31個(gè)省份，受威脅人口多達(dá)4億。

不過(guò)，情況正在好轉(zhuǎn)。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2014年向國(guó)務(wù)院報(bào)送的《全國(guó)地方病防治“十二五”規(guī)劃中期執(zhí)行情況報(bào)告》顯示，飲水型氟中毒、飲水型砷中毒、水源性高碘甲狀腺腫三大水病的防治均取得積極進(jìn)展，其中飲水型氟中毒治理的受益人口已達(dá)6600多萬(wàn)。

盡管如此，高彥輝仍坦言，“任務(wù)很重，壓力很大?！?/p>

水氟病區(qū)：分布最廣

在距離哈爾濱兩百公里外的吉林省乾安縣，因水致病表現(xiàn)得尤為突出。該縣在上世紀(jì)60年代曾流行一種兒童牙齒殘缺、老人駝背癱瘓的怪病，后被證實(shí)是飲水中氟含量超標(biāo)所致。作為全國(guó)較早發(fā)現(xiàn)的飲水型氟中毒重病區(qū)，乾安高達(dá)86%的區(qū)域、71%的人口受此影響。

多年的研究發(fā)現(xiàn)，飲水型氟中毒最典型的癥狀是氟斑牙和氟骨癥，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)骨頭畸形、癱瘓等癥狀。也正因此，該病在發(fā)現(xiàn)之初曾引發(fā)業(yè)內(nèi)震驚，并受到國(guó)家高層關(guān)注。

其實(shí)，早在乾安發(fā)現(xiàn)飲水型氟中毒之前，國(guó)內(nèi)關(guān)于這類疾病的記載就已出現(xiàn)。1930年，外國(guó)傳教士Anderson等人報(bào)告了北京、太原附近共計(jì)507例牙齒斑釉的調(diào)查結(jié)果，這是國(guó)內(nèi)已知關(guān)于地方性氟中毒（以下簡(jiǎn)稱地氟?。┝餍胁W(xué)的最早報(bào)道。

1935年，國(guó)內(nèi)牙科醫(yī)生周大成在遼寧湯崗子、熊岳、興城等溫泉地區(qū)開(kāi)展氟斑牙調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)匦W(xué)生的氟斑牙患病率高達(dá)80%以上;1946年，外國(guó)人Lyth報(bào)告在貴州威寧臨近云南昭通的地方有氟中毒病區(qū)，氟斑牙檢出率為72.3%，有典型氟骨癥患者。

新中國(guó)成立后的50年代，國(guó)內(nèi)學(xué)者在一些地區(qū)開(kāi)展了地氟病流行病學(xué)調(diào)查，如醫(yī)學(xué)專家江惠貞報(bào)告的北京小湯山2000余人因飲水中氟含量過(guò)高導(dǎo)致氟斑牙情況等。

到了上世紀(jì)60年代中期，國(guó)內(nèi)地氟病病例報(bào)告不斷增多，更多的病區(qū)也開(kāi)始被發(fā)現(xiàn)。吉林省乾安縣就是這一時(shí)期被發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)為飲水型氟中毒病區(qū)的。吉林省也于上世紀(jì)70年代在全省范圍內(nèi)開(kāi)展了地氟病普查工作，發(fā)現(xiàn)11個(gè)縣市存在地氟病。隨后，飲水型氟中毒病區(qū)在國(guó)內(nèi)被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，大型集中式供水水氟含量不能超過(guò)1.0mg/L，小型或分散式供水水氟含量不能超過(guò)1.2mg/L。高彥輝所在的全國(guó)地方病控制中心曾在2005～2008年對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)尚未實(shí)施改水的村進(jìn)行高氟水篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3.7萬(wàn)多個(gè)村水氟含量超標(biāo)，其中水氟含量大于4mg/L的有2160個(gè)村，這類區(qū)域也被界定為飲水型氟中毒的重病區(qū)。

“黑龍江吉林有些地方的水氟含量能高達(dá)17mg/L，超標(biāo)16倍?！备邚┹x說(shuō)，隨著水氟含量的增加，發(fā)病率也隨之提高。以氟斑牙為例，水氟含量超過(guò)4mg/L時(shí)，患病率就會(huì)達(dá)到70%，甚至達(dá)到100%。

公開(kāi)資料顯示，全球超過(guò)2億人飲用氟含量超標(biāo)的水，其中約8000萬(wàn)人在中國(guó)，中國(guó)已經(jīng)成為全球受飲水型氟中毒危害最嚴(yán)重的國(guó)家。高彥輝說(shuō)，中國(guó)的飲水型氟中毒病區(qū)主要分布在華北平原、松嫩平原、河套平原一帶，其中河南因人口眾多、區(qū)域分布廣而病情最嚴(yán)重。

本刊記者獲得的內(nèi)部資料顯示，截至2013年底，飲水型氟中毒病區(qū)分布于全國(guó)28個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的101434個(gè)村，其中重病區(qū)占9%，氟斑牙和氟骨癥病人高達(dá)2094萬(wàn)。

福建省天臺(tái)縣平橋鎮(zhèn)疊石村，氟石儲(chǔ)量較大，雖然知道氟水有害，但村民仍然得從水井里直接打水洗衣、做飯

飲水型砷中毒：曾被低估

就在飲水型氟中毒被大規(guī)模發(fā)現(xiàn)的20年后，相關(guān)部門(mén)于1980年在新疆奎屯市車排子農(nóng)墾區(qū)發(fā)現(xiàn)了飲水型砷中毒病區(qū)，這在中國(guó)是首次發(fā)現(xiàn)。根據(jù)當(dāng)時(shí)的資料，該地水砷含量均值為0.75mg/L，砷中毒患病率為46.4%，病區(qū)涉及204個(gè)生產(chǎn)連隊(duì)，受威脅人口約14萬(wàn)。

此后，內(nèi)蒙古、山西等地也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)飲水型砷中毒病區(qū)。按照最新頒布的《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749-2006），飲用水中砷含量不能超過(guò)0.01mg/L。而在該標(biāo)準(zhǔn)頒布實(shí)施的2007年以前，國(guó)內(nèi)飲用水執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)是水砷含量不超過(guò)0.05mg/L。也就是說(shuō)，按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)的很多砷含量合格地區(qū)也是超標(biāo)區(qū)。這就意味著中國(guó)飲水型砷中毒的病區(qū)曾被低估。

2003年，中國(guó)疾控中心與中國(guó)地方性砷中毒分布調(diào)查協(xié)作組聯(lián)合發(fā)布了一份《中國(guó)地方性砷中毒分布調(diào)查報(bào)告》。報(bào)告顯示，飲水型砷中毒病區(qū)分布在全國(guó)8省40個(gè)縣區(qū)的1047個(gè)村，受影響人口高達(dá)234萬(wàn)，高砷暴露人口達(dá)52萬(wàn)。其中內(nèi)蒙古為最嚴(yán)重的飲水型砷中毒病區(qū)，受影響人口高達(dá)103萬(wàn)，高砷暴露人口達(dá)41萬(wàn)，占全國(guó)的79%。

報(bào)告還顯示，中國(guó)水砷含量最高的地區(qū)為內(nèi)蒙古和山西，分別達(dá)到1.86mg/L與0.783mg/L。不過(guò)，當(dāng)時(shí)執(zhí)行的是舊版國(guó)標(biāo)0.05mg/L的標(biāo)準(zhǔn)。如果按照0.01mg/L的新標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)在高危地區(qū)中排名最末的北京順義地下水砷含量也超標(biāo)10倍，而排名第一的內(nèi)蒙古更是超標(biāo)185倍。

2005年，中國(guó)疾控中心推測(cè)，全國(guó)有1470萬(wàn)人生活在水砷超標(biāo)地區(qū)，其中560萬(wàn)人生活在高危地區(qū)。

本刊記者獲得的內(nèi)部資料顯示，截至2013年底，飲水型砷中毒病區(qū)分布在全國(guó)13個(gè)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的131個(gè)縣、病區(qū)人口約60萬(wàn)，且在全國(guó)14個(gè)省發(fā)現(xiàn)生活飲用水砷含量超標(biāo)，受威脅人口約為143萬(wàn)。另外，全國(guó)有1960個(gè)村為高砷區(qū)，受威脅人口達(dá)到120萬(wàn)。

水源性高碘病：8年未變的數(shù)字

與飲水型砷中毒同時(shí)被發(fā)現(xiàn)的另一類較少進(jìn)入公眾視野的“水病”是水源性高碘甲狀腺腫。該病最早于1978年在河北省渤海灣海濱被發(fā)現(xiàn);之后的1979～1986年，醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)廣泛的流行病學(xué)調(diào)查，最終確定這種地方性甲狀腺腫的病因是水中碘含量過(guò)高。

按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，成人每天碘的生理需求量為120～150μg，孕婦或乳母為200～250μg，嬰幼兒為20～30μg，兒童為50～80μg，青少年為160～200μg。這些足量的碘通過(guò)食物、水進(jìn)入人體，其中只有少部分為甲狀腺攝取，大部分經(jīng)腎臟排出。一旦碘攝入量過(guò)多就會(huì)引發(fā)甲狀腺腫大。

2005年，相關(guān)部門(mén)曾在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展水源性高碘病區(qū)調(diào)查。結(jié)果顯示，全國(guó)有129個(gè)縣的734個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為病區(qū)，其中水碘含量在150～300μg/L的地區(qū)有488個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、水碘含量超過(guò)300μg/L的地區(qū)有246個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總共受影響人口達(dá)到3098萬(wàn)。

而本刊記者獲得的最新數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)水源性高碘甲狀腺腫病區(qū)仍分布在9個(gè)省的115個(gè)縣，受威脅人口約3000萬(wàn)，這一數(shù)字與8年前相差無(wú)幾。

水病治理：資金和管理是關(guān)鍵

水病的治理與發(fā)現(xiàn)幾乎同步。

1964年，乾安打成國(guó)內(nèi)第一眼防氟改水井，嘗試通過(guò)改水的方式治理氟中毒。改水也自此成為“水病”防治最有效、應(yīng)用范圍最廣的治理手法，沿用至今。

1977年，黨中央把地氟病正式列為國(guó)家重點(diǎn)防治地方病，不僅要求各地查明飲水型地氟病病區(qū)分布范圍和病情狀況，而且確定了以改水降氟為主的防病措施。

2000年以后國(guó)家開(kāi)始逐漸加大對(duì)水病防治的資金投入。2001年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、水利部等部門(mén)利用國(guó)債資金設(shè)立地方性氟（砷）中毒改水項(xiàng)目，共投入8.5億元資金解決西部8省及吉林、山西、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)氟砷病區(qū)居民飲水問(wèn)題，使371.63萬(wàn)人受益。

2005年，國(guó)家正式啟動(dòng)中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金地方病防治項(xiàng)目，每年投入數(shù)億元對(duì)包括三大水病在內(nèi)的地方病進(jìn)行治理，內(nèi)容包括病情調(diào)查、防治措施落實(shí)、病人治療、健康教育、人員培訓(xùn)等多方面。

河南省沁陽(yáng)市地下水含氟超標(biāo)嚴(yán)重，政府計(jì)劃到2020年分批逐年予以解決。圖為沁陽(yáng)市柏香鎮(zhèn)東鄉(xiāng)一街村民喝上深水井的“安全水”

“十一五”期間，國(guó)家投資了1053億元實(shí)施農(nóng)村飲水安全工程建設(shè)項(xiàng)目，重點(diǎn)解決了水氟含量大于2mg/L、砷含量大于0.05mg/L的氟砷超標(biāo)地區(qū)的農(nóng)村安全飲水問(wèn)題;“十二五”期間，國(guó)家繼續(xù)投資1555億元，解決2.9億農(nóng)村人口飲水安全問(wèn)題，其中就包括所有地方性氟中毒病區(qū)。

盡管如此，對(duì)于地方政府而言，水病治理仍面臨著資金不足的困境。以乾安為例，一口改水井的初期投資（包括打井、管道鋪設(shè)）最高達(dá)110萬(wàn)元，最低也需20萬(wàn)元，平均每口改水井需投資40萬(wàn)～50萬(wàn)元。

按照王成海的說(shuō)法，這筆資金中有70%來(lái)自中央飲水安全專項(xiàng)資金，其余的30%由省級(jí)政府和群眾自籌。但從他提供給本刊記者的一份改水工程投資報(bào)告不難看出，資金分配不均的情況非常普遍。該縣奈字井改水工程總投資59.23萬(wàn)元，其中中央撥付18.1萬(wàn)元，省級(jí)撥付22.34萬(wàn)元，群眾自籌18.79萬(wàn)元。

在高彥輝看來(lái)，這是各地面臨的一個(gè)普遍現(xiàn)狀，“嚴(yán)重的病區(qū)大多也是貧困地區(qū)，基層政府根本無(wú)力進(jìn)行地方病防控，只能依靠上級(jí)撥款進(jìn)行改水，更別說(shuō)群眾自己出錢(qián)改水了?！?/p>

他舉例說(shuō)，山西某地國(guó)家投資建了改水工程，管道也鋪設(shè)到了村口，但就是進(jìn)不了每家每戶，“因?yàn)榈礁骷业墓艿酪迕褡约禾湾X(qián)鋪設(shè)，而村民沒(méi)錢(qián)?！?/p>

更令人費(fèi)解的是，某些地方為了一己私利，竟然企圖利用病情騙取國(guó)家資金。高彥輝說(shuō)，河南某縣屬于病區(qū)，經(jīng)過(guò)多年治理已取得良好成效，但在上報(bào)時(shí)卻刻意夸大病情。當(dāng)?shù)丶部刂行呢?fù)責(zé)人表示縣里領(lǐng)導(dǎo)要求這么寫(xiě)，以爭(zhēng)取中央資金，后來(lái)在該負(fù)責(zé)人堅(jiān)持下才被改正。

一位要求匿名的地方病研究專家告訴本刊記者，水病防控另一個(gè)為人詬病的地方是多部門(mén)分工帶來(lái)的混亂。按照中央部署，衛(wèi)計(jì)委、水利部、財(cái)政部、發(fā)改委分別負(fù)責(zé)改水工程的前期調(diào)查、選址施工、財(cái)政撥付、項(xiàng)目審批。

這個(gè)體系中，理應(yīng)在水病防控體系中扮演“前鋒”角色的衛(wèi)生部門(mén)并不占據(jù)主動(dòng)權(quán)，只能被動(dòng)配合——改水工程中最關(guān)鍵的選址和施工也不是由專業(yè)的地質(zhì)部門(mén)負(fù)責(zé)，而是由水利部門(mén)負(fù)責(zé)。

“水利部門(mén)對(duì)于水質(zhì)的好壞完全沒(méi)有把握，打出來(lái)的井往往是不合格的?！鄙鲜鰧＜艺f(shuō)，把原本應(yīng)該由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)的改水工程交由幾個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)，不僅不會(huì)提高改水效率，反而給防控工作帶來(lái)麻煩。

形勢(shì)依然嚴(yán)峻

經(jīng)過(guò)50年的治理，水病防治形勢(shì)已有大的改觀?！度珖?guó)地方病防治“十二五”規(guī)劃中期執(zhí)行情況報(bào)告》顯示，北京、內(nèi)蒙古兩地因?qū)嵤└乃巡淮嬖谒吹馗叩獠^(qū);飲水型氟中毒的病區(qū)改水率達(dá)到82.3%，比“十一五”增加了7個(gè)百分點(diǎn)，受益人口增加了790萬(wàn);而飲水型砷中毒病區(qū)改水率更是高達(dá)93.6%。

但同樣的數(shù)據(jù)也反映出水病治理依然面臨嚴(yán)峻形勢(shì)。本刊記者獲得的內(nèi)部資料顯示，分布于全國(guó)9省份115個(gè)縣的水源性高碘病區(qū)中，有7個(gè)省份109個(gè)縣尚未開(kāi)展專項(xiàng)降碘改水工程，占病區(qū)總數(shù)的95%，受威脅人口仍然高達(dá)3000萬(wàn)左右。

“降碘改水是防治水源性高碘甲狀腺腫的最有效方法，但有些地方并不采用這種方法，而是推廣治理成本更低的無(wú)碘鹽?！鼻笆鰧＜艺f(shuō)，僅僅依靠食用無(wú)碘鹽并不能完全治理該病，“因?yàn)槿梭w每天水的需求量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鹽的需求量?！?/p>

2012年的檢測(cè)結(jié)果顯示，山東、天津兩省市無(wú)碘鹽使用率在90%以上的縣均有高碘性甲狀腺腫病例發(fā)生，其中8～10歲兒童甲狀腺腫大患病率分別達(dá)到10.4%和10.2%。即使是那些推廣無(wú)碘鹽的省份，推廣力度也不理想。

以水源性高碘病區(qū)最多的山東和河北為例，山東2011年無(wú)碘鹽使用率90%以上的病區(qū)縣有36個(gè)，占總病區(qū)比例為94.7%，而2012年這一數(shù)字僅為30個(gè)，比例也只達(dá)到78.9%，數(shù)字不升反降;河北2011年無(wú)碘鹽使用率90%以上的病區(qū)縣為18個(gè)，占總病區(qū)比例僅為60%，盡管這一數(shù)字在2012年上升到76.7%，但比例仍然過(guò)低。

更嚴(yán)重的天津，2011年無(wú)碘鹽使用率90%以上的病區(qū)縣占到50%，2012年已經(jīng)下降到零。即使是防治時(shí)間較長(zhǎng)的飲水型氟中毒和飲水型砷中毒情況也不理想。內(nèi)部資料顯示，截至2012年底，水氟病區(qū)改水工程的正常使用率僅為87.52%，尚未達(dá)到《全國(guó)地方病防治“十二五”規(guī)劃》要求的90%以上的正常使用率。

內(nèi)蒙古、黑龍江、吉林、云南、寧夏5個(gè)病區(qū)改水率在80%～90%的省區(qū)，改水工程正常運(yùn)轉(zhuǎn)率僅在66.39%～87.40%之間，飲水型氟中毒的重病區(qū)河南改水率只有64.58%，正常使用率也只有73.83%。

而飲水型砷中毒病區(qū)在2011～2012年新增的43個(gè)改水村中，改水工程正常使用率僅有67.44%?！案晃逑啾扔辛烁挠^，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！鄙鲜鰧＜艺f(shuō)，有些地方改了水，但沒(méi)有發(fā)揮任何作用。

當(dāng)然，也有一些地區(qū)并不適合改水。高彥輝說(shuō)，以河北、天津、山東為代表的華北地區(qū)原本以地表水為水源，現(xiàn)在轉(zhuǎn)而用地下水為水源，但地下水都是高氟水，“基本打一口井出一個(gè)病區(qū)，那當(dāng)?shù)鼐椭荒芾煤笃诘乃幚砉に噥?lái)降低氟含量?！?/p>

即使是像乾安這樣已實(shí)現(xiàn)100%改水的地方，因某些地區(qū)水氟含量回升也需上馬水處理工藝，目前該縣的多個(gè)村子都已上馬簡(jiǎn)單的自來(lái)水處理工藝。外界普遍認(rèn)為，隨著“十二五”期間國(guó)家在農(nóng)村地區(qū)推廣自來(lái)水，這些地區(qū)的水病防治形勢(shì)會(huì)更加樂(lè)觀。

“水病的治理是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，千萬(wàn)不能松懈?！鄙鲜鰧＜艺f(shuō)，因水病多為慢性病，影響時(shí)間較長(zhǎng)，“某些地方并未真正意識(shí)到其危害，在治理上并沒(méi)有足夠重視?！?