CT與DSA綜合影像在原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)后隨訪中的價值

祝 青，劉書林

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院放射科，四川 三臺 621100；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，四川 成都 610500)

CT與DSA綜合影像在原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)后隨訪中的價值

祝 青1，劉書林2

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院放射科，四川 三臺 621100；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，四川 成都 610500)

目的 探討CT與數(shù)字減影血管造影(DSA)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)后隨訪的價值。方法 對21例原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE術(shù)后生存期為1～5年患者的CT及DSA 資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 碘化油(1ipiodol，LPD)沉積I型12例、Ⅱ型5例、Ⅲ型4例。CT發(fā)現(xiàn)6例栓塞周邊復(fù)發(fā)，新發(fā)病灶5枚；DSA發(fā)現(xiàn)15例栓塞周邊復(fù)發(fā)，新發(fā)病灶14枚。DSA在檢出小病灶方面優(yōu)于CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 CT能夠客觀反應(yīng)碘化油沉積；DSA在小病灶的檢出方面較CT具有優(yōu)勢；CT、DSA并結(jié)合甲胎蛋白(AFP)的變化能及時發(fā)現(xiàn)小病灶，指導(dǎo)臨床。

原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)；電子計算機(jī)斷層掃描；數(shù)字減影血管造影

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，是目前中晚期肝癌首選的一種姑息性治療手段。本研究探討CT及DSA綜合影像在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)2010年1月至2015年1月收治的原發(fā)性肝癌，經(jīng)TACE術(shù)后生存期為1～5年的患者21例，其中生存期1年14例、3年8例、5年4例；男14例，女7例，年齡31～72歲；介入治療前患者腫瘤分期I期9例、Ⅱ期11例、Ⅲ期1例；肝功能分級Child A級13例，B級8例，C級0例；單發(fā)病灶15例，多發(fā)病灶6例，彌漫型0例；腫瘤直徑≤3 cm、～5 cm、～10 cm和>10 cm者分別為6、7、6和2例。原發(fā)性肝癌的診斷均經(jīng)臨床檢查、AFP測定、CT、MRI檢查和肝動脈造影證實，4例經(jīng)穿刺活檢病理證實。

1.2 研究方法 對21例患者的CT及DSA 資料進(jìn)行回顧性分析。造影和器材：采用Siemens DSA。用5F Cobra導(dǎo)管、RH管。CT機(jī)為Siemens Esprit CT。CT隨訪均采用肝臟平掃及增強(qiáng)三期掃描，復(fù)查時間術(shù)后1～3月，造影劑為碘海醇，用量為80～95 ml。灌注藥物5-Fu 500～1250 mg，絲裂霉素6～8 mg，然后以順鉑40～80 mg或表阿霉素40～80 mg等與40%碘化油10～30 ml的乳化劑栓塞腫瘤血管至腫瘤供血動脈血流停止。采用改良Seldinger法穿刺右股動脈行選擇及超選擇插管造影，尋找肝動脈及其相關(guān)動脈。行長時間低流率造影分析[1]，明確病變的供血情況，確認(rèn)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。CT掃描方式為螺旋掃描，掃描參數(shù)：層厚8 mm，層距8 mm，螺矩1.0。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT復(fù)查結(jié)果 碘化油(lipiodol，LPD)沉積I型12例，其中1例患者，呈完全填充，增強(qiáng)雙期掃描，病灶均未見強(qiáng)化，其余病灶，碘油非沉積完全區(qū)，可見強(qiáng)化，強(qiáng)化形式，呈快進(jìn)快出改變(圖1、圖2)。Ⅱ型5例，碘化油呈斑片狀沉積在病灶內(nèi)，整個病灶呈高低混雜影，以低密度影為主，呈“鑲嵌征”改變，增強(qiáng)檢查，動脈期病灶有強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度較差，門靜脈期病灶強(qiáng)化降低，病灶整體強(qiáng)化較差；Ⅲ型4例，病灶內(nèi)僅見散在高密度點狀影，狀如“滿天星樣”。CT增強(qiáng)檢查：病灶動脈期強(qiáng)化不明顯，檢查中共發(fā)現(xiàn)新病灶5枚。

圖1 肝右葉病灶 非碘油沉積區(qū)不均勻強(qiáng)化

圖2 介入栓塞 肝右葉碘油沉積較好

2.2 DSA復(fù)查結(jié)果 I型12例，其中1例完全填充者，透視見類圓形明顯高密度影，邊界清晰，密度均勻。動脈期、門靜脈、延遲期造影均未見腫瘤染色，未見明顯異常腫瘤滋養(yǎng)血管。其余11例，病灶呈類圓形，但邊緣可見局灶性缺損，其密度不均勻，造影見腫瘤血供及腫瘤染色。補(bǔ)充碘油后碘油沉積區(qū)更大，密度更濃，其中 8 例可見肝外側(cè)支血管供血，右膈下動脈2 例，胃左動脈1 例，胃十二指腸動脈 1 例，腸系膜上動脈發(fā)出3例參與供血。Ⅱ型5例，透視呈淺淡高密度影，呈“蜂窩狀”改變，造影見血管迂曲，腫瘤區(qū)可見紊亂血管，動脈期染色不明顯，門脈期病灶淺淡染色。Ⅲ型4例，表現(xiàn)為碘油分布稀少或缺乏碘油分布，大部分腫瘤實體沒有碘油濃聚，有淡薄的腫瘤染色，提示腫瘤為少血供，并且殘存或復(fù)發(fā)。DSA檢查15例栓塞灶周邊血管增粗、增多、紊亂，新發(fā)病灶14枚，供血動脈增多。CT和DSA發(fā)現(xiàn)新病灶相同的3例，發(fā)現(xiàn)的子灶均≤2.5 cm。DSA 發(fā)現(xiàn)該區(qū)有明顯腫瘤染色及供血。

2.3 小病灶的檢出率 在21例原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后隨訪中CT發(fā)現(xiàn)6例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，占28.6%，檢出小病灶5個，檢出率為23.8%；DSA共發(fā)現(xiàn)15例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，占71.4%，發(fā)現(xiàn)小病灶14枚，檢出率66.7%。DSA在檢出小病灶方面優(yōu)于CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.785，P< 0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌早期進(jìn)行手術(shù)切除是最有效的治療方法，但僅有13%～35%的原發(fā)性肝癌可行手術(shù)切除[2]，介入治療是目前公認(rèn)的不可切除中晚期肝癌的主要治療手段，最常用的是TACE，其在抑制腫瘤生長、提高患者生存率等方面具有明顯效果。

CT能夠準(zhǔn)確地顯示出TACE治療后碘油在腫瘤內(nèi)的分布狀況，顯示腫瘤內(nèi)碘化油的沉積區(qū)域，可測量CT值來確定沉積碘化油的量，發(fā)現(xiàn)CT值越高，碘化油沉積越好，部分病灶在窄窗寬的時候，病灶較亮，此時，采用寬窗觀察，可見其內(nèi)碘化油沉積不均勻。CT同時可以觀察瘤體內(nèi)部分壞死的腫瘤出現(xiàn)縮小情況。增強(qiáng)檢查可以觀察腫瘤的周邊和內(nèi)部血供情況。隨訪發(fā)現(xiàn)，本組病例首次栓塞后顯示密實型的療效最好，即I型患者療效最佳，碘油沉積量越多，療效越好。并且再次栓塞后，形態(tài)有很大改變，碘油沉積明顯增加。而其他兩型，血供較少，不必再栓塞化療，應(yīng)盡快改用其它的治療肝癌的方法。這也說明栓塞后的碘油CT表現(xiàn)更能準(zhǔn)確地反映該病例的碘油沉積類型，對于其療效及預(yù)后判定具有實際的臨床意義。

原發(fā)性肝癌主要由肝動脈供血，TACE通過阻斷其動脈血供，導(dǎo)致腫瘤組織缺血、缺氧，使其發(fā)生不同程度的壞死。LPD是較理想的栓塞劑，可長期停滯于癌組織的血管間隙和毛細(xì)血管。CT掃描能夠較好地、客觀地顯示LPD沉積，DSA則不能。原發(fā)性肝癌在TACE治療后，其LPD沉積與CT灌注參數(shù)肝動脈灌注量和總肝灌注量相關(guān)[3]。CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描已成為原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效評價的最常用方法，它能顯示治療前后肝內(nèi)病灶大小和數(shù)量的變化、碘油沉積形式、門脈受累以及臟器轉(zhuǎn)移等情況。DSA是一種有創(chuàng)的檢查手段，成本較高，很難成為TACE術(shù)后的一種常規(guī)的隨訪手段。本組資料研究表明，DSA在發(fā)現(xiàn)小病灶方面具有優(yōu)勢，這與文獻(xiàn)報道相符[4～7]。還有學(xué)者報道DSA診斷小肝癌癌灶敏感性高于常規(guī)CT，而CT動脈門脈造影敏感性又高于DSA[6]。本組有3例在CT掃描未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，結(jié)合近期AFP有明顯變化而行DSA，發(fā)現(xiàn)4枚病灶。這說明AFP水平往往反映殘存腫瘤細(xì)胞的活性，較影像學(xué)改變更為敏感，單純的影像學(xué)改變亦不能反映腫瘤細(xì)胞的活性。

對于肝癌TACE治療的間隔時間選擇尤為重要，間隔時間太短，會加重肝功能損害，降低機(jī)體免疫力，促使病灶擴(kuò)散；間隔時間太長則會延誤治療時機(jī)。臨床上有學(xué)者主張根據(jù)影像學(xué)上碘油的廓清時間決定是否進(jìn)行再次TACE治療[7]。筆者認(rèn)為，初次TACE術(shù)后1～2月采用CT隨訪復(fù)查是比較合適的，能夠客觀顯示LPD沉積情況。

綜上所述，在TACE術(shù)后療效的觀察中，CT能夠客觀反應(yīng)碘化油沉積；與CT相比，DSA在小病灶的檢出方面具有優(yōu)勢；CT、DSA并結(jié)合AFP的變化能及時發(fā)現(xiàn)小病灶，指導(dǎo)臨床對患者的處治。

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The post-operative follow-up value of comprehensive imaging CT and DSA after TACE treatment of primary liver cancer

ZHU Qing1，LIU Shu-lin2

(1.Department of Radiology，North Sichuan Medical College Affiliated Santai People’s Hospital，Santai 621100，China；2.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital，Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China)

Objective To investigate the post-operative follow-up value of computed tomography (CT) and digital subtraction angiography (DSA) after transarterial chemoembolization (TACE) treatment of patients with primary liver cancer.Methods CT and DSA data of 21 patients with primary liver cancer after TACE whose postoperative survival period was 1-5 years were retrospectively analyzed.Results There were 12 cases with lipiodol deposition ((LPD) type I，5 cases with LDP type II and 4 cases with LDP type III. CT found that six cases had peripheral embolism recurrence and 5 new lesions.DSA found that 10 cases had peripheral embolism recurrence and 12 new lesions.Conclusion CT can objectively represent lipiodol deposition.Compared with CT，DSA has an advantage in detection of small lesions.Combination of CT and DSA as well as changes in AFP can discover the small lesions and guide the clinical performance.

Primary liver cancer；TACE；CT；DSA

劉書林

R814.42

A

1672-6170(2015)04-0081-03

2015-01-26；

2015-06-10)