超聲刀輔助不離斷頸前肌群術(shù)式治療甲狀腺良性腫瘤的臨床研究

魏偉 劉宏

[摘要] 目的 探討超聲刀輔助不離斷頸前肌群術(shù)式治療甲狀腺良性腫瘤的可行性和實(shí)用性。 方法 選擇我院108例甲狀腺良性腫瘤患者，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組62例使用超聲刀輔助不離斷頸前肌群手術(shù)治療，對(duì)照組46例行離斷頸前肌群傳統(tǒng)結(jié)扎鉗夾手術(shù)，將兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)平均切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、切口瘢痕評(píng)分及住院時(shí)間等方面與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者手術(shù)副損傷和并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲刀輔助不離斷頸前肌群切除甲狀腺良性腫瘤安全、可行，具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后切口美觀等優(yōu)勢(shì)，是一種值得基層臨床推廣的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲刀；甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺良性腫瘤；手術(shù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0025-03

Clinical study of untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel in the treatment of benign thyroid neoplasma

WEI Wei1，2 LIU Hong1

1.Department of General Surgery， the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of General Surgery， Heji Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China.

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and efficacy of untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel in the treatment of benign thyroid neoplasma. Methods A total of 108 cases with benign thyroid tumor were randomly divided into treating group and control group. 62 cases in treating group were treated with the untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel， while 46 cases in control group were treated with tradition thyroidectomy. The preoperative， intraoperative and postoperative indicators of the two groups were analyzed. Results The average length of incision， operating time， blood loss， postoperative drainage volume， pain scores， scar scores and hospital time of treating group had significantly differences compared with control group（P<0.05）. However， no significant difference was found in operative injuries and complications between the treating group and the control group（P>0.05）. Conclusion Ultrasonic scalpel-assisted thyroidectomy is a safe and effective procedure for benign thyroid diseases， with little trauma， less blood loss， and excellent cosmetic benefits. It is worthy of popularization and application， especially in the basic level hospital.

[Key words] Ultrasonic scalpel； Thyrioddectomy； Thyriod neoplasm； Operation

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年增加[1]。甲狀腺傳統(tǒng)術(shù)式因甲狀腺區(qū)域血供豐富，術(shù)中易出血，加之頸前肌群離斷，切口較大，疤痕形成明顯等因素已不能滿(mǎn)足患者的臨床需求。因此，如何改良優(yōu)化傳統(tǒng)的甲狀腺術(shù)式，已成為臨床醫(yī)生尤其是基層臨床醫(yī)師長(zhǎng)期致力探索的重要課題。超聲刀是一種利用超聲原理切割人體組織的機(jī)械能手術(shù)器械，在瞬時(shí)切割組織的同時(shí)止血，且熱損傷效應(yīng)小，已被廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)外科手術(shù)中[2，3]。本研究主要通過(guò)比較超聲刀輔助不離斷頸前肌群術(shù)式與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式治療甲狀腺良性腫瘤的療效，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2013年12月在我院普外科收治的單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者108例，隨機(jī)分為兩組：①對(duì)照組：行甲狀腺傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，共46例（男18例，女28例），年齡22～63歲，平均（37.43±4.12）歲；病程11個(gè)月～8年，平均（2.85±1.75）年，腫瘤直徑1.8～5.4 cm，平均（4.4±2.2）cm；其中，濾泡狀腺瘤43例，乳頭狀囊腺瘤3例。②實(shí)驗(yàn)組：行甲狀腺超聲刀輔助不離斷頸前肌群手術(shù)，共62例（男24例，女38例），年齡18～69歲，平均（36.43±3.46）歲；病程8個(gè)月～6年，平均（2.67±1.05）年，腫瘤直徑1.6～4.4 cm，平均（4.1±1.8）cm；其中，濾泡狀腺瘤57例，乳頭狀囊腺瘤5例。兩組患者既往均無(wú)頸部手術(shù)史，無(wú)手術(shù)禁忌癥，其性別、年齡、病程、病理類(lèi)型等一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或CT診斷為單側(cè)甲狀腺良性占位性病變；②腫瘤直徑≤6 cm；③術(shù)前診斷甲狀腺良性腫瘤可能性大；④無(wú)頸前區(qū)手術(shù)史；⑤無(wú)甲狀腺功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部手術(shù)及放療史；②合并有心、肺、肝、腎功能不全，或其他影響機(jī)體免疫功能的疾病如糖尿病、肝硬化、其他惡性腫瘤等；③有出血傾向者；④妊娠婦女；⑤病理報(bào)告甲狀腺癌、甲狀腺炎；⑥拒絕手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，頸叢麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，頭后仰，于胸骨上方2.0～3.0 cm處作弧形切口長(zhǎng)約4.0～6.0 cm，并離斷頸前肌群，常規(guī)電刀組織切割、絲線縫扎止血。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組采用超聲刀輔助不離斷頸前肌群行甲狀腺部分切除術(shù)，按常規(guī)甲狀腺手術(shù)操作步驟進(jìn)行操作，在胸骨上方0.5～1.0 cm處作弧形切口長(zhǎng)約2.0～4.0 cm，采用超聲刀（美國(guó)強(qiáng)生公司ETHICON系列）切開(kāi)皮膚與頸闊筋膜，頸前肌群向兩側(cè)牽開(kāi)，后續(xù)組織切割及止血步驟均由超聲刀操作。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)各組手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中副損傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評(píng)分、24 h引流量、切口瘢痕評(píng)分及住院時(shí)間，其中切口瘢痕評(píng)分采用溫哥華瘢痕量表量化計(jì)算，總分15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本研究108例手術(shù)均獲成功。術(shù)中實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度和出血量均明顯少于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組24 h引流量及術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組分別減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，且半年隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組切口瘢痕評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2手術(shù)副損傷及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均無(wú)喉頭水腫、繼發(fā)性出血、永久性聲音嘶啞、低鈣血癥等嚴(yán)重副損傷和并發(fā)癥出現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后手術(shù)副損傷并發(fā)表皮輕度燙傷1例，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)副損傷2例，其中暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下1例，暫時(shí)性喉頭水腫1例，術(shù)后并發(fā)癥3例，其中短暫性聲音嘶啞1例，短暫性嗆咳 1例，切口淤血1例。實(shí)驗(yàn)組副損傷和并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組略有下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到人們的青睞[5]，但由于術(shù)中需建立較長(zhǎng)的皮下隧道、手術(shù)技巧要求高、醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn)[6]，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)在基層醫(yī)院的開(kāi)展受到了一定的限制。超聲刀是一種既能止血又可切割的新型手術(shù)器械，可將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，使刀頭產(chǎn)生超聲振動(dòng)帶動(dòng)組織振動(dòng)，借助組織細(xì)胞內(nèi)的高頻振蕩摧毀蛋白的氫鍵和振蕩組織，產(chǎn)生導(dǎo)致蛋白變性進(jìn)而達(dá)到封閉血管的目的[7]。其優(yōu)勢(shì)在于能夠高效地處理血管及血供豐富的腺體，止血效果好，創(chuàng)傷小，效益成本比高[2]。鑒于此，本研究旨在探討新型超聲刀輔助不離斷頸前肌群甲狀腺術(shù)式的臨床可行性和實(shí)用性。

甲狀腺區(qū)域血供豐富，解剖復(fù)雜，手術(shù)空間相對(duì)狹小，術(shù)中極易出血，而一旦出血，手術(shù)視野則更加模糊，容易誤傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等毗鄰組織，手術(shù)難度相對(duì)增加，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。因此，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)往往切口較大，并且離斷頸前肌群，以充分暴露手術(shù)視野，從而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，需多處結(jié)扎、縫合止血，術(shù)后引流液多，易出現(xiàn)并發(fā)癥，患者疼痛感明顯，且切口疤痕較大，嚴(yán)重影響美觀。近年，有學(xué)者提出改良的低位小切口甲狀腺術(shù)式，這種方法雖部分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式的不足，但是仍不能有效改善傳統(tǒng)縫扎耗時(shí)、出血量和引流量多等缺點(diǎn)[8]。超聲刀是新近出現(xiàn)的一種新型外科手術(shù)刀具，具有良好的切割性能和突出的止血效果[9]，并首次由Voutilainen等將該技術(shù)運(yùn)用于甲狀腺手術(shù)中[10]。本研究中，我們利用超聲刀的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，輔助低位小切口不離斷頸前肌群的手術(shù)方法，進(jìn)一步改進(jìn)了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式，利用超聲刀直接切割腺體和血管凝閉的功能，更益于在狹小的甲狀腺切口空間處操作。我們研究發(fā)現(xiàn)，超聲刀輔助不離斷頸前肌群實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和疼痛評(píng)分、住院時(shí)間等臨床觀察指標(biāo)均較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低，表明超聲刀輔助不離斷頸前肌群的甲狀腺手術(shù)效率高，可明顯縮短患者住院時(shí)間，具有良好的成本效益比例，體現(xiàn)了超聲刀輔助不離斷頸前肌群甲狀腺術(shù)式的實(shí)用性和優(yōu)越性。多數(shù)文獻(xiàn)也報(bào)道，使用超聲刀行甲狀腺手術(shù)后，可去除傳統(tǒng)縫扎耗時(shí)的缺點(diǎn)，簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟、降低手術(shù)難度、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、無(wú)絲線線頭殘留、術(shù)野創(chuàng)面整潔清晰，提高手術(shù)效率[11]，與本研究結(jié)果一致。

理論上，用超聲刀直接切割甲狀腺組織，創(chuàng)面止血效果好，不用縫合剩余甲狀腺組織，可減少誤傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺的幾率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。同樣，我們也發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者采用超聲刀輔助不離斷頸前肌群的甲狀腺術(shù)式均獲成功，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和副損傷，表明超聲刀輔助的甲狀腺改良術(shù)式具有相當(dāng)?shù)陌踩浴２贿^(guò)需要注意的是，雖然超聲刀的熱效應(yīng)是其止血功能的保證，但高溫也會(huì)造成局部組織的灼傷。超聲刀熱效應(yīng)的有效作用范圍是0.25～0.40 cm，并且作用時(shí)間越長(zhǎng)，局部灼傷的范圍越大[12，13]。分析認(rèn)為，這可能正是導(dǎo)致本研究實(shí)驗(yàn)組的副損傷和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異的原因所在。因此，進(jìn)一步熟練超聲刀的操作，提高手術(shù)操作技巧，減少超聲刀的過(guò)度使用及加強(qiáng)局部組織的保護(hù)，將能有效減少甲狀腺手術(shù)的副損傷和并發(fā)癥。另外，有研究報(bào)道[3]，超聲刀甲狀腺手術(shù)的時(shí)間比常規(guī)甲狀腺手術(shù)時(shí)間明顯縮短。不同的是，本研究結(jié)果顯示，超聲刀輔助實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間卻長(zhǎng)于對(duì)照組， 這可能是由于開(kāi)展新型手術(shù)的早期，醫(yī)生和護(hù)士部分操作不熟練所致，隨著手術(shù)例數(shù)的增加和操作技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間將會(huì)有所減少。

綜上所述，超聲刀輔助不離斷頸前肌群的甲狀腺手術(shù)有效改進(jìn)了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式，不離斷頸前肌群、止血效果可靠、術(shù)野暴露良好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、局部美觀度高，可降低手術(shù)難度而提高手術(shù)效率，具有良好的臨床實(shí)用性和安全性，值得臨床推廣，尤其在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2015-01-29）