張小斌 周毅 張將 趙俊 杜強

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。腹腔鏡手術(shù)中一般要建立CO2氣腹，用于手術(shù)視野的擴大，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。近年來，越來越多的研究證實，術(shù)中使用CO2氣腹會對機體造成一定影響，尤其是對呼吸功能、循環(huán)功能以及肝腎代謝功能等[2-3]。糖尿病患者由于長期的高血糖狀態(tài)，機體各大臟器的功能受到不同程度的損害，尤其以肝腎功能和胰腺功能受損最為明顯，使其儲備功能減少。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病患者合并有膽囊結(jié)石無論有無癥狀，均應(yīng)行膽囊切除術(shù)[4]。糖尿病患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，氣腹引起的肝功能損害是否會進(jìn)一步加重，目前國內(nèi)關(guān)于該方面的研究較少見諸報道。本研究主要探討不同氣腹壓力對糖尿病患者術(shù)后肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年12月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例作為研究對象，所選患者均經(jīng)彩超診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，合并有糖尿病史5年以上，年齡20~60歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)糖尿病規(guī)范治療，血糖控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染發(fā)熱；合并有全身免疫系統(tǒng)疾病、血液疾?。缓喜⒏闻K原發(fā)性疾?。恍g(shù)前使用可能損傷肝功能藥物；合并肝內(nèi)外膽管擴張、肝膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石；存在嚴(yán)重糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如眼底改變、糖尿病腎病、糖尿病肝病等；合并有嚴(yán)重的心肺疾病以及存在凝血功能障礙。根據(jù)術(shù)中腹內(nèi)壓（IAP）水平，將所有患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 Ⅰ、Ⅱ組均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，Ⅰ組為常壓氣腹，氣腹壓力為12 mm Hg；Ⅱ組為高壓氣腹，氣腹壓力為15 mm Hg；Ⅲ組行開腹膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)均采用腹壁“三孔”技術(shù)入腹，術(shù)中使用單極電刀分離止血操作。開腹膽囊切除術(shù)采用小切口膽囊切除，不放腹腔引流管，避免對術(shù)后肝功能造成影響。全部病例都由科室高年資副主任職稱以上醫(yī)師主刀完成。

1.2.2 血液標(biāo)本采集與檢測 對所有患者均留取其術(shù)前1 d，術(shù)后1、24、48、72 h肘靜脈血5 mL，標(biāo)本采集后于室溫條件下靜置半小時并在3000 r/min條件下離心15 min，后放入-20 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。所有檢測指標(biāo)均通過Olympus AU2700型全自動生化儀進(jìn)行，其生化檢查指標(biāo)包括：總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（s）表示，組間不同時間點均數(shù)資料比較采用單因素方差分析，各組間同一時間點的兩兩比較采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部腹腔鏡手術(shù)無1個中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間平均在1 h左右完成。術(shù)前三組ALT、AST、TBIL的濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后1、24、48 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于術(shù)前及Ⅲ組，Ⅱ組術(shù)后72 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于術(shù)前及Ⅲ組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；Ⅰ組術(shù)后72 h血清ALT、AST、TBIL濃度也較術(shù)前及Ⅲ組高，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅲ組術(shù)后血清ALT、AST、TBIL濃度也較術(shù)前升高，但僅術(shù)后24 h高于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ組術(shù)后各時間點血清ALT、AST及TBIL濃度均高于Ⅰ組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1~3。

表1 各組手術(shù)前后ALT濃度比較（s）U/L

表1 各組手術(shù)前后ALT濃度比較（s）U/L

*與術(shù)前比較，P<0.01；△與Ⅲ組比較，P<0.01；#與Ⅰ組比較，P<0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 hⅠ組（n=20）29.95±4.39 59.89±9.05*△ 84.10±13.12*△ 54.61±10.07*△ 31.28±4.57Ⅱ組（n=20）28.75±3.30 69.28±11.09*△# 99.47±18.96*△# 65.50±10.19*△# 47.27±6.84*△#Ⅲ組（n=20）26.92±4.47 30.30±3.87 36.38±6.55* 31.36±4.03 27.35±4.49

表2 各組手術(shù)前后AST濃度比較（s）U/L

表2 各組手術(shù)前后AST濃度比較（s）U/L

*與術(shù)前比較，P<0.01；△與Ⅲ組比較，P<0.01；#與Ⅰ組比較，P<0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 hⅠ組（n=20）26.93±3.29 55.45±6.85*△ 80.29±11.17*△ 44.76±8.20*△ 28.65±3.70Ⅱ組（n=20）26.18±3.51 62.62±8.73*△# 92.45±11.32*△# 54.51±8.27*△# 37.53±5.82*△#Ⅲ組（n=20）25.16±3.27 28.64±4.21 36.20±4.33* 28.71±4.03 26.27±3.37

表3 各組手術(shù)前后TBIL濃度比較（s）μmol/L

表3 各組手術(shù)前后TBIL濃度比較（s）μmol/L

*與術(shù)前比較，P<0.01；△與Ⅲ組比較，P<0.01；#與Ⅰ組比較，P<0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 hⅠ組（n=20）14.28±1.88 19.56±2.10*△ 22.93±2.32*△ 18.89±2.06*△ 14.58±1.92Ⅱ組（n=20）13.52±1.92 21.82±2.36*△# 25.33±2.28*△# 21.05±2.25*△# 17.69±2.18*△#Ⅲ組（n=20）13.63±1.86 14.30±1.96 15.00±1.92* 14.24±1.94 14.05±1.87

3 討論

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)目前已廣泛運用于普外科的各個領(lǐng)域[5]。手術(shù)難度的增加和適用范圍的拓展，使腹腔鏡手術(shù)廣泛運用于合并基礎(chǔ)疾病患者的手術(shù)治療。CO2氣腹主要造成機體腹腔內(nèi)壓力的升高而產(chǎn)生相應(yīng)影響，同時因手術(shù)時間長導(dǎo)致CO2吸收過度而產(chǎn)生高二氧化碳血癥等生理改變[6]。腹腔鏡手術(shù)主要特點是用CO2氣體建立氣腹利于暴露術(shù)野。CO2為常用的氣腹介質(zhì)，具有廉價、安全、易獲得等優(yōu)點而廣泛運用于臨床，在手術(shù)操作困難，暴露不佳時，許多外科醫(yī)師喜歡通過增加氣腹壓力以達(dá)到進(jìn)一步顯露的目的。但過高的CO2壓力勢必造成更多的不良反應(yīng)。尤其針對糖尿病患者，因長期的血糖升高以及機體存在的胰島素抵抗，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素相對缺乏或絕對缺乏，侵害微血管及末梢神經(jīng)，組織器官對各種損傷效應(yīng)更為敏感。而糖尿病又是膽囊結(jié)石的高危因素之一，糖尿病患者膽囊結(jié)石的發(fā)病明顯高于普通人群。目前膽囊結(jié)石大多采用腹腔鏡手術(shù)治療，CO2氣腹對于糖尿病患者的肝功能的影響成了各糖尿病專家和外科專家共同關(guān)注的熱點之一[7]。

肝臟作為糖、脂質(zhì)及氨基酸等三大能量物質(zhì)的主要代謝部位，其中肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶，尤其是AST及ALT的變化，能敏感的反映肝臟功能變化情況及肝細(xì)胞損傷程度[8]。尤其在肝細(xì)胞受到病理性損傷時，TBIL的變化可以靈敏反映肝細(xì)胞的排泄功能。本研究通過連續(xù)監(jiān)測肝酶變化，可反映糖尿病肝損害的程度，可通過對比手術(shù)前后AST、ALT、TBIL的變化來探討不同氣腹壓力對糖尿病患者肝功能的影響。

臨床發(fā)現(xiàn)，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，許多患者曾出現(xiàn)難以解釋的肝功能指標(biāo)受損表現(xiàn)[9]。大量基礎(chǔ)與臨床研究均將其原因指向腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹的影響導(dǎo)致肝細(xì)胞損害與肝功能異常[10-11]。國外研究證實，當(dāng)CO2氣腹壓力超過14 cm H2O時，肝臟的門靜脈血流量將減少35%，長時間的低灌注將導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，肝臟能量代謝障礙，出現(xiàn)肝細(xì)胞的鈣離子超載、氧化過氧化改變，進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞細(xì)胞膜完整性的破壞以及細(xì)胞中線粒體中三羧酸循環(huán)障礙[12]。另外過高的CO2氣腹壓力還將引起CO2吸收過多，進(jìn)而出現(xiàn)高碳酸血癥甚至酸中毒，機體表現(xiàn)為交感神經(jīng)的興奮以及神經(jīng)內(nèi)分泌激素尤其是兒茶酚胺類分泌水平的升高，進(jìn)一步減少肝臟血流量[13]。而且患者胃腸功能同時出現(xiàn)低灌注、腸蠕動減慢、胃液酸度降低，出現(xiàn)腸道黏膜通透改變，影響胃腸道消化與屏障功能，導(dǎo)致菌群移位而增加二重感染幾率。以往極少有學(xué)者重視高氣腹壓力對機體造成的影響[14]。主要是因缺乏對基礎(chǔ)疾病狀態(tài)下病理生理狀態(tài)改變的研究。在長期糖脂代謝紊亂，胰島素相對或絕對缺乏及胰島素抵抗侵害大小血管及神經(jīng)的糖尿病患者，這種影響是否會因此而進(jìn)一步放大效應(yīng)，一直沒有確切的臨床和實驗研究回答這個問題[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前比Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后24 h血清ALT、AST、TBIL濃度都較術(shù)前明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。說明腹腔CO2氣腹和手術(shù)創(chuàng)傷都能夠引起術(shù)后肝功能異常，表現(xiàn)出術(shù)后肝功能指標(biāo)明顯升高。本研究還發(fā)現(xiàn)與Ⅲ組比較，Ⅰ組術(shù)后1、24、48 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于Ⅲ組，Ⅱ組術(shù)后各時間點血清AST、SLT、TBIL濃度均高于Ⅲ組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。證明CO2氣腹能夠引起糖尿病患者術(shù)后更為明顯的肝功能損害。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組術(shù)后各時間點血清ALT、AST、TBIL濃度均高于Ⅰ組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明高氣腹壓力比常規(guī)氣腹壓力對糖尿病患者術(shù)后肝功能的影響更為明顯。相關(guān)研究也表明氣腹壓力與術(shù)后ALT、AST升高水平呈正相關(guān)[16]。Ⅰ組術(shù)后72 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于Ⅲ組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明常規(guī)氣腹壓力條件下糖尿病患者行膽囊切除術(shù)，術(shù)后肝功能異常呈一過性改變。有研究報道減輕氣腹導(dǎo)致肝功能損害的措施有低氣壓灌注、鈣通道阻滯劑、抗自由基藥物或抗氧化劑的應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2氣腹能夠?qū)μ悄虿』颊叩母喂δ墚a(chǎn)生明顯的影響，肝功能的異常程度和氣腹壓力相關(guān)，常規(guī)氣腹壓引起的肝功能異常程度相對高氣腹壓力較輕，且時間短暫。

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