鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石臨床探討*

魏紅建 苗曉林 周振中 王順新 李鼎

泌尿結(jié)石也可稱為尿石，主要是在泌尿系統(tǒng)中因長(zhǎng)期的尿液濃縮沉淀，最終在尿道、膀胱、輸尿管或腎等部位形成的顆粒狀或塊狀聚焦物[1]。該病在青壯年中的發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，該病多見于男性，男女發(fā)病率之比為4~5∶1，且輸尿管、腎等上尿路的結(jié)石發(fā)病率不斷上升，膀胱等下尿路的結(jié)石發(fā)病率不斷下降[3]。目前，對(duì)該類疾病的致病機(jī)理仍存在一定的爭(zhēng)議，然而特效的預(yù)防機(jī)制也尚不成熟[4]。近年來，鈥激光碎石取石術(shù)對(duì)泌尿結(jié)石的診斷廣泛推廣開來，具有較好的取石效果。鈥激光碎石取石術(shù)是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。目前廣泛應(yīng)用于泌尿科、皮膚科、婦科等科室，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、碎排一體化等優(yōu)勢(shì)，已在臨床體腔內(nèi)碎石治療中得到高度的認(rèn)可，并作為一種碎石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，也明顯緩解了患者的痛苦。本研究通過選取120例泌尿結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討鈥激光碎石取石術(shù)的臨床療效，其具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年1月本院接診的120例泌尿結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行了腎盂造影，并經(jīng)B超檢查或MRCP檢查證實(shí)為泌尿結(jié)石[5]。采用抽簽法將其分為觀察組及對(duì)照組，每組各60例。觀察組中男46例，女14例；年齡31~67歲，平均（44.3±5.5）歲；其中48例為輸尿管結(jié)石，8例為腎結(jié)石，4例為膀胱結(jié)石。對(duì)照組男45例，女15例；年齡30~67歲，平均（45.6±5.9）歲；其中50例為輸尿管結(jié)石，7例為腎結(jié)石，3例為膀胱結(jié)石。兩組的性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或家屬均知悉本次研究目的，自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）觀察組：采用國產(chǎn)愛科凱能30W鈥激光儀、經(jīng)脾腎鏡、輸尿管腎鏡、活檢鉗等進(jìn)行診斷，麻醉方式選擇硬膜外腔以及蛛網(wǎng)膜下腔的聯(lián)合麻醉，經(jīng)尿道口分別將膀胱鏡鏡鞘、管鏡、尿道鏡置入其中，并調(diào)節(jié)好亮度、光源系統(tǒng)以及焦距，將吸附泵以及關(guān)注泵開放，連接輸尿管鏡充水連接管。確定結(jié)石位置后置入激光光纖，并在輸尿管腎鏡下進(jìn)行觀察，光纖直徑范圍550~600μm，待光纖頭抵達(dá)結(jié)石，將功率調(diào)整為0.8~1.2 J/（5~10 Hz），在直視的情況下將小于3 mm的細(xì)小結(jié)石末以人工連續(xù)脈沖的方式進(jìn)行沖洗粉碎，并將其取出。若結(jié)石部位受到增生息肉的阻礙，則可先對(duì)其采取鈥激光消融，再進(jìn)行碎石。部分患者可在術(shù)中放置管，并六關(guān)觀察5 d~4周[6]。（2）對(duì)照組：采用常規(guī)的排石湯進(jìn)行排石治療，藥方：地龍、車前子各10 g，滑石、海金砂各15 g，金錢草20 g。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)觀察組行鈥激光碎石取石術(shù)的一次性取石情況進(jìn)行分析，并分別記錄輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱結(jié)石的手術(shù)時(shí)間。（2）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：結(jié)石均成功排出，所有臨床癥狀消失，術(shù)后經(jīng)B超及X檢查均未見結(jié)石；好轉(zhuǎn)：大部分結(jié)石成功排出，臨床癥狀有所改善，術(shù)后經(jīng)B超及X檢查可見結(jié)石明顯減少且呈下移趨勢(shì)；無效：結(jié)石未能成功排出，臨床癥狀無變化或有惡化趨勢(shì)，術(shù)后經(jīng)B超及X檢查未見改善[7]?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。（3）對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，比較尿路感染、輸尿管穿孔、繼發(fā)性血尿、黏膜撕脫、輸尿管石街等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈥激光碎石取石術(shù)的結(jié)果分析 觀察組60例患者均一次性取石成功，輸尿管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間平均（37.7±3.8）min，腎結(jié)石的手術(shù)時(shí)間平均（68.5±4.7）min，膀胱結(jié)石的手術(shù)時(shí)間平均（55.8±4.2）min。

2.2 兩組的治療效果比較 觀察組共58例（96.7%）治療有效，對(duì)照組共46例（76.7%）治療有效，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=10.385，P<0.05），見表 1。

表1 兩組的治療效果比較 例（%）

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，觀察組的總發(fā)生率為3.3%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.086，P<0.05），見表 2。

表2 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

在醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展之下，泌尿結(jié)石的治療措施也不斷改進(jìn)，各種微創(chuàng)治療措施也得到了廣泛使用，鈥激光碎石取石術(shù)作為一種激光治療方案，具有微創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢(shì)[8]。鈥激光屬于脈沖式激光，其波長(zhǎng)為2.1 μm，是目前臨床最新型的一類手術(shù)方式，對(duì)泌尿結(jié)石患者進(jìn)行鈥激光的治療原理主要是在軟光纖的傳輸作用上實(shí)現(xiàn)一種固態(tài)脈沖，使組織中的結(jié)石產(chǎn)生極高的吸收效果，并且在水分子的作用下可實(shí)現(xiàn)對(duì)軟組織的汽化切割，促使結(jié)石形成微爆破，以達(dá)到一次性清除息肉組織的作用[9-10]。同時(shí)，鈥激光碎石取石術(shù)較一般的電切割及電燒灼能夠達(dá)到更高的安全性和手術(shù)效果，大大減小了術(shù)中出血量，無需進(jìn)行操作器械的更換，方便簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短[11-12]。以往采用的激光治療具有較大的缺陷，例如非脈沖式二氧化碳激光，主要是使結(jié)石在熱效應(yīng)下達(dá)到一定的汽化作用，因而在治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生較高的溫度，一般可達(dá)到2000~3000 ℃，對(duì)機(jī)體會(huì)造成較大的熱損傷。且非脈沖式二氧化碳激光的適用性也較有效，無法對(duì)酸結(jié)石達(dá)到碎石效果，精確性也不夠理想，不建議用作臨床治療。體外沖擊波碎石術(shù)也是一類新型的泌尿結(jié)石碎石術(shù)，該手術(shù)與鈥激光碎石取石術(shù)均表現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，一般用于治療直徑在7 mm以上的結(jié)石，其療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。在金洪國等學(xué)者的研究中體外沖擊波碎石術(shù)的治療總有效率95.9%明顯高于對(duì)照組的53.1%，但需要注意的是，采用該治療方案可能會(huì)對(duì)患者的生命健康造成一定的隱性威脅及傷害，一般建議少用體外沖擊波進(jìn)行治療。而鈥激光碎石在達(dá)到療效的同時(shí)，也保障了患者的生命健康，安全可靠。梁陽冰[4]在《鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石的療效及安全性評(píng)價(jià)》中通過選取150例泌尿結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者在接受鈥激光碎石治療后均一次碎石成功，充分體現(xiàn)了鈥激光手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，鈥激光利用2100 mm的波長(zhǎng)對(duì)組織中的水以及結(jié)石實(shí)現(xiàn)高效的吸收能力。然而患者術(shù)后的護(hù)理也對(duì)手術(shù)效果有一定的影響，若要保證患者出現(xiàn)更低的尿路感染率，需對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的疾病知識(shí)普及教育，指導(dǎo)其正確使用尿管，注意尿管的通暢及清潔，避免出現(xiàn)擠壓或堵塞現(xiàn)象[13]。術(shù)后還需密切觀察患者的尿液情況，待其各項(xiàng)生命體征均達(dá)到恢復(fù)穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者下床休息。鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者而言可盡量減少其在住院的總開銷，療效高、恢復(fù)快，可大大縮短其住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

本次研究結(jié)果可見觀察組60例患者均一次性取石成功，輸尿管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間平均（37.7±3.8）min，腎結(jié)石的手術(shù)時(shí)間平均（68.5±4.7）min，膀胱結(jié)石的手術(shù)時(shí)間平均（55.8±4.2）min。可見采用鈥激光碎石取石術(shù)較傳統(tǒng)的取石術(shù)可明顯縮短治療時(shí)間，極大的減少了患者的病痛折磨。大部分泌尿結(jié)石的患者在常規(guī)的治療措施下一次性取石成功率較低，通常需要進(jìn)行二次手術(shù)，手術(shù)次數(shù)的增加無疑會(huì)提高患者的病痛，而在鈥激光碎石取石術(shù)的治療措施下，大大提高了手術(shù)的成功率。手術(shù)過程中機(jī)體組織內(nèi)的水分以及結(jié)石均能夠有效吸收鈥激光的能量，利用水分子的作用實(shí)現(xiàn)軟組織汽化過程中的切割效果，并使結(jié)石產(chǎn)生一種微爆破的效應(yīng)，不僅能對(duì)結(jié)石以及息肉組織進(jìn)行一次性的徹底清楚，還能達(dá)到切割、排石的雙重效應(yīng)。與臨床常用的體外沖擊波碎石或氣壓彈道碎石相比，鈥激光碎石具有更高的安全性，它通過X射線或B超先對(duì)患者進(jìn)行結(jié)石的精確定位，不僅可將硬性輸尿管鏡由尿管導(dǎo)入，還可在軟性輸尿管鏡下發(fā)射激光進(jìn)行碎石，效率極高，僅僅幾秒就可達(dá)到滿意的效果，使碎石能夠經(jīng)尿道排出，達(dá)到了治療效果。由此可見，鈥激光的一次性治療效果較為優(yōu)越，緩解了患者因多次手術(shù)造成的心理及身體痛苦。觀察組患者共58例（96.7%）治療有效，對(duì)照組共46例（76.7%）治療有效，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明鈥激光碎石取石術(shù)較傳統(tǒng)的排石湯治療可達(dá)到更好的療效，取石成功率高，可有效緩解病情的惡化。在采取了不同的治療方式后，觀察組出現(xiàn)尿路感染、輸尿管穿孔、繼發(fā)性血尿、黏膜撕脫、輸尿管石街等并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.3%明顯低于對(duì)照組的20.0%，提示鈥激光碎石取石術(shù)有較好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，減少了不必要的損傷，逐漸提高患者的生活質(zhì)量。

鈥激光不僅對(duì)泌尿結(jié)石有較好的治療作用，對(duì)其他部位的結(jié)石也能夠達(dá)到滿意的療效，近年來我國臨床醫(yī)師也紛紛注意到該治療措施的優(yōu)勢(shì)，在技術(shù)的提升與應(yīng)用上也有了很大的進(jìn)步，打破了被國外壟斷的局面，使患者也能在高科技的醫(yī)療手段下享受到更高的手術(shù)安全性及穩(wěn)定性[14-15]。術(shù)后的護(hù)理工作對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患者具有重要的臨床意義，不僅需要提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，還需對(duì)患者及家屬進(jìn)行尿管護(hù)理及疾病知識(shí)的普及教育，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，對(duì)其尿液的顏色變化以及時(shí)間做好記錄，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床走動(dòng)。告知患者術(shù)后的一般性征兆及反應(yīng)，若出現(xiàn)血尿現(xiàn)象，且逐漸由濃變淡，則為正常；若顏色逐漸變濃，且有血塊，則必須立即告知醫(yī)師，并采取相應(yīng)的止血及抗感染治療，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥。鈥激光碎石治療較傳統(tǒng)的治療措施具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后創(chuàng)口較小，所有患者均在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)了基本的生活功能，且未見嚴(yán)重的并發(fā)癥及感染事件發(fā)生，因而其住院時(shí)間較短，總體住院消費(fèi)較少，不僅提高了臨床醫(yī)療治療的效果，還為醫(yī)院贏得了更好的口碑。

綜上所述，鈥激光碎石取石術(shù)對(duì)泌尿結(jié)石患者具有更好的手術(shù)效果和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性和可靠性更高，緩解了患者的痛苦，提高了康復(fù)質(zhì)量，值得臨床上推廣使用。

[1]孫彥榮，陳光，臧光炬，等.鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石48例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志：中旬刊，2012，18（6）：59-60.

[2]劉升.鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，28（14）：223-223.

[3]趙海霞.鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石60例圍術(shù)期護(hù)理方法及效果觀察[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015，8（4）：4.

[4]梁陽冰.鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，27（24）：190.

[5]余文蔚，陶婷.鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石64例圍術(shù)期護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：68-70.

[6]代美麗.鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，29（4）：54-55.

[7]彭碧，周質(zhì)峰，鐘愛華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理配合[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2009，18（5）：54-56.

[8]李付軍.應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，29（9）：281.

[9]鄭曉秋，王萬東.鈥激光和氣壓彈道碎石治療泌尿系結(jié)石112例療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（15）：3244-3244.

[10]吳惠芹，王玉芹，賽偉，等.鈥激光治療泌尿系結(jié)石的手術(shù)配合及護(hù)理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（1）：146.

[11]李冬菊.90例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)臨床觀察與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（17）：2647-2648.

[12]沈艷.鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，25（7）：641-642.

[13]王萬榮，譚艷，謝勝，等.2013年歐洲泌尿科學(xué)會(huì)男性不育的遺傳疾病指南介紹[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（3）：154-156.

[14]狐斌斌，劉尚瑩，王東文，等.經(jīng)尿道鈥激光切除與電切治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的對(duì)照研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（4）：46-48.

[15]韓興濤，魏鵬濤，張寒，等.不同能量的鈥激光對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效對(duì)比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（11）：30-32.