軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理機(jī)制創(chuàng)新研究

梁昊　朱逸崢　凌斌和

[摘要]經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理在軍隊(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期健康發(fā)展中地位越來(lái)越重要。文章從分析現(xiàn)階段軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理中存在的問(wèn)題入手，提出了健全預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)、在經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理中引入績(jī)效管理手段、結(jié)合全成本核算信息系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理等舉措，從機(jī)構(gòu)、人員和制度上保證經(jīng)費(fèi)預(yù)算的順利實(shí)施，保證醫(yī)院有限的資金有序流動(dòng)。

[關(guān)鍵詞]軍隊(duì)醫(yī)院；經(jīng)費(fèi)；預(yù)算管理；全成本核算；預(yù)算控制

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-080-03

隨著醫(yī)療市場(chǎng)化的到來(lái)，軍隊(duì)醫(yī)院如何做好經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理，以適應(yīng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越受到關(guān)注。2012年國(guó)家新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部健全預(yù)算管理制度提出了明確的要求，并提出將預(yù)算管理體系化，將醫(yī)院的所有收支情況納入收支管理。本文就軍隊(duì)醫(yī)院如何結(jié)合新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》，合理利用有限資金，做好經(jīng)費(fèi)預(yù)算的投量和投向安排進(jìn)行探討。

1.經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理現(xiàn)狀

經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理作為對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行數(shù)量化管理的一種方式，一直都是軍隊(duì)醫(yī)院高度重視的工作。軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)此也采取了積極措施：注重強(qiáng)化制度建設(shè)，規(guī)范經(jīng)費(fèi)管理秩序；積極推動(dòng)責(zé)任制管理，完善管理機(jī)制；扎實(shí)推進(jìn)改革創(chuàng)新，使得經(jīng)費(fèi)管控能力不斷加強(qiáng)。但組織結(jié)構(gòu)不合理，經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制及執(zhí)行過(guò)程中存在困難，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)算管理重視不夠，高級(jí)財(cái)務(wù)管理專業(yè)人才缺乏等給軍隊(duì)醫(yī)院預(yù)算管理帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。如何認(rèn)識(shí)并解決這些問(wèn)題成為有效管理軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算的關(guān)鍵點(diǎn)。

2.經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理中存在的主要問(wèn)題

軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理中存在諸多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在預(yù)算管理機(jī)制，預(yù)算編制及執(zhí)行等方面。

2.1院科兩級(jí)經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理機(jī)制不健全

財(cái)務(wù)部門(mén)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)是綜合性軍隊(duì)醫(yī)院中普遍存在的兩種成本核算部門(mén)。財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行院級(jí)成本核算，而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)醫(yī)療成本的控制和核算。在院科兩級(jí)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理結(jié)構(gòu)中，兩個(gè)成本核算部門(mén)若協(xié)調(diào)不好，就會(huì)出現(xiàn)漏記、少計(jì)或重復(fù)登記部分成本的現(xiàn)象；同時(shí)，也可能出現(xiàn)一個(gè)部門(mén)折扣執(zhí)行另一個(gè)部門(mén)控制措施，從制度上影響軍隊(duì)醫(yī)院整體經(jīng)費(fèi)預(yù)算的有效實(shí)施。

2.2經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制存在的問(wèn)題

經(jīng)費(fèi)預(yù)算的編制是經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理的開(kāi)端，也是其非常重要的一環(huán)。總體上說(shuō)，軍隊(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制仍處在一種粗放型的狀態(tài)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.2.1預(yù)算編審過(guò)粗 在審定各事業(yè)部門(mén)分項(xiàng)預(yù)算和編制單位總預(yù)算時(shí)，偏重于經(jīng)費(fèi)的總收支審定，而對(duì)預(yù)算構(gòu)成尤其是對(duì)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)具體支出項(xiàng)目、安排經(jīng)費(fèi)數(shù)額等，缺乏必要的調(diào)查論證。

2.2.2編制方法欠科學(xué) 在預(yù)算編制方法的實(shí)際應(yīng)用中，多采用固定預(yù)算法和增（減）量調(diào)整預(yù)算法等預(yù)算程序缺乏效率的傳統(tǒng)預(yù)算編制方法，而很少結(jié)合實(shí)際情況使用彈性預(yù)算法、零基預(yù)算法等方法。盡管有《醫(yī)院會(huì)計(jì)核算管理系統(tǒng)》和《預(yù)算編制管理系統(tǒng)》對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理進(jìn)行規(guī)范，但在實(shí)際的經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制過(guò)程中，還存在許多不完善的地方。如在年初編制預(yù)算時(shí)，易出現(xiàn)注重財(cái)務(wù)收支預(yù)算，忽視現(xiàn)金流量預(yù)算、資本支出預(yù)算；注重財(cái)務(wù)性指標(biāo)預(yù)算，忽視非財(cái)務(wù)性指標(biāo)預(yù)算；注重量化指標(biāo)預(yù)算，忽視非量化指標(biāo)預(yù)算等情況。

2.2.3編制人員和管理人員對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制與管理的認(rèn)識(shí)不夠 各事業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)編制經(jīng)費(fèi)預(yù)算的人員多為非專業(yè)人員，缺乏對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制的重要性、嚴(yán)肅性的理解；部分領(lǐng)導(dǎo)由于未受過(guò)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)，不能從宏觀到微觀科學(xué)把握醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制與執(zhí)行管理了解不多，甚至認(rèn)為編制預(yù)算僅是財(cái)務(wù)行為。這些都為預(yù)算的編制與管理帶來(lái)了不確定性。

筆者以某醫(yī)院部分經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制人員和管理人員為調(diào)查對(duì)象，對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施中作用進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：認(rèn)為經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施中的作用一般的比例達(dá)到了38.6%，認(rèn)為作用很小的比例是20.3%，而在調(diào)查對(duì)象中認(rèn)為作用較大和很大比例分別18.5%和16.9%。可見(jiàn)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和管理人員的預(yù)算編制意識(shí)有待加強(qiáng)。

2.3經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.3.1責(zé)任落實(shí)不具體 目前軍隊(duì)醫(yī)院是各部門(mén)編制完成經(jīng)費(fèi)預(yù)算并經(jīng)醫(yī)院黨委把關(guān)定奪后，預(yù)算管理將由財(cái)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)，各部門(mén)不再進(jìn)行預(yù)算管理。該形式導(dǎo)致部門(mén)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的積極性不高，而財(cái)務(wù)管理部門(mén)在軍隊(duì)醫(yī)院只是個(gè)執(zhí)行部門(mén)，經(jīng)費(fèi)預(yù)算責(zé)任不能具體落實(shí)。

2.3.2預(yù)算執(zhí)行中監(jiān)督不到位 對(duì)于經(jīng)費(fèi)預(yù)算只是為了爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)，就會(huì)造成經(jīng)費(fèi)到手后隨意調(diào)整經(jīng)費(fèi)投量投入，隨意追加或變更經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，突破預(yù)算等現(xiàn)象缺乏有效監(jiān)管手段。而預(yù)算執(zhí)行中，責(zé)任落實(shí)不具體，考核中沒(méi)有與科室、個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤，缺乏有效監(jiān)督控制，削弱了預(yù)算的剛性約束。

2.3.3執(zhí)行計(jì)劃不精細(xì) 長(zhǎng)期以來(lái)，預(yù)算執(zhí)行脫離預(yù)算安排，特別是項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃不詳細(xì)，資金支付不合理，導(dǎo)致了很多經(jīng)費(fèi)供應(yīng)與事業(yè)進(jìn)度不相吻合的問(wèn)題。執(zhí)行計(jì)劃環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，不僅給預(yù)算的有效執(zhí)行帶來(lái)隱患，更是影響預(yù)算管理的整個(gè)過(guò)程。

3.創(chuàng)新軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理機(jī)制的構(gòu)想和實(shí)施效果

針對(duì)上述問(wèn)題，采用在經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理中引入績(jī)效管理手段、結(jié)合全成本核算信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)算管理等舉措取得了良好效果。

3.1健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，適當(dāng)采取預(yù)算與資金收付相結(jié)合模式

建立一個(gè)職責(zé)明確的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)是實(shí)施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)。首先由院長(zhǎng)、主任，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及科室主任組成預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，其次設(shè)置隸屬于預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)的預(yù)算專職部門(mén)，最后在所有參加預(yù)算編制的科室設(shè)置預(yù)算員。醫(yī)院黨委、財(cái)務(wù)部門(mén)、事業(yè)部門(mén)三位一體的管理體系，可以為預(yù)算執(zhí)行提供整體合力。

經(jīng)費(fèi)預(yù)算與資金收付相分離制度是將下級(jí)單位支付的資金交由上級(jí)機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)部門(mén)集中統(tǒng)管并集中收付的一項(xiàng)新模式，分權(quán)制衡理論、委托代理理論和分工理論等認(rèn)為通過(guò)對(duì)預(yù)算權(quán)力的分配形成相互制衡與協(xié)調(diào)的運(yùn)行機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。這種形式使預(yù)算監(jiān)控更加有效，責(zé)任也更明確，解決了預(yù)算編制與執(zhí)行“兩張皮”的頑癥。軍隊(duì)是多層級(jí)結(jié)構(gòu)，上級(jí)可看作下級(jí)的代理方，代理方可能出現(xiàn)“道德敗壞”和“逆向選擇”的現(xiàn)象。預(yù)算與資金收付分離制度可預(yù)防逆向選擇。此外通過(guò)內(nèi)部分工，減少資金分散存儲(chǔ)、沉淀、在途時(shí)間而降低財(cái)務(wù)運(yùn)行成本，取得資金效益，發(fā)揮金整合優(yōu)勢(shì)和預(yù)算約束力。

經(jīng)費(fèi)預(yù)算與資金收付相結(jié)合可以解決預(yù)算編制和執(zhí)行中的很多問(wèn)題，也是對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理體制的一種創(chuàng)新。

3.2采用績(jī)效管理手段保證預(yù)算執(zhí)行和落實(shí)

績(jī)效管理是當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的一個(gè)熱點(diǎn)，針對(duì)各部門(mén)相關(guān)人員對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制與管理的認(rèn)識(shí)不夠、責(zé)任落實(shí)不具體帶來(lái)的預(yù)算執(zhí)行動(dòng)力不足、執(zhí)行中監(jiān)督不到位等問(wèn)題，采用將績(jī)效管理手段來(lái)保證預(yù)算的執(zhí)行和落實(shí)起到了很好效果。某醫(yī)院從2009年開(kāi)始實(shí)施工作目標(biāo)考核與個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤的經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理方法，該醫(yī)院推行績(jī)效管理的2010年至2012年三年間醫(yī)療收益、平均住院日等指標(biāo)較未實(shí)施績(jī)效管理的2007年至2009年有大幅度增長(zhǎng)。年均門(mén)診量增長(zhǎng)了56.14%，平均增加51.48%的出院人數(shù)。同時(shí)，醫(yī)療收益的增長(zhǎng)達(dá)到了99.24%，住院日平均縮短了0.29天。收益增長(zhǎng)遠(yuǎn)高于設(shè)備總值的增長(zhǎng)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1?？?jī)效管理的措施不僅僅激發(fā)出了醫(yī)護(hù)人員更高的責(zé)任心，更為資源資金的合理配置提供了條件?？?jī)效管理儼然已成為重要管理工具，它的有效使用使醫(yī)院的發(fā)展更加全面協(xié)調(diào)和長(zhǎng)遠(yuǎn)。

3.3預(yù)算管理結(jié)合全成本核算信息系統(tǒng)

全成本核算通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)財(cái)務(wù)、經(jīng)管、收費(fèi)等環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，獲取信息及時(shí)，具有即時(shí)信息優(yōu)勢(shì)。全成本核算系統(tǒng)使用新理念和新方法進(jìn)行科學(xué)管理，具有客觀透明優(yōu)勢(shì)。該系統(tǒng)將醫(yī)院的各種成本費(fèi)用納入核算范圍的全過(guò)程，系統(tǒng)信息化、職能化作業(yè)的全智能特點(diǎn)，使其具有全面精細(xì)優(yōu)勢(shì)。將預(yù)算管理采用全成本核算，不僅使全成本核算系統(tǒng)拓寬了管理范圍，同時(shí)也細(xì)化了經(jīng)費(fèi)預(yù)算結(jié)構(gòu)，完善行之有效的經(jīng)費(fèi)預(yù)算監(jiān)控機(jī)制。

以上分析可知，全成本核算信息系統(tǒng)以其顯著的優(yōu)勢(shì)使經(jīng)費(fèi)預(yù)算的編制和執(zhí)行更具科學(xué)性和效率性，可以對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行有效的控制，也給預(yù)算編制人員和管理人員的工作帶來(lái)了很多便利。某軍區(qū)醫(yī)院引入全成本核算信息系統(tǒng)后，對(duì)該院經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制人員和管理人員進(jìn)行滿意度調(diào)查。從表2顯示的數(shù)據(jù)可以看到，經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制人員和管理人員對(duì)全成本核算的引入具有較高的滿意度。

4.小結(jié)和討論

通過(guò)上述措施，建立了多層次預(yù)算管理與執(zhí)行體系。增強(qiáng)了預(yù)算執(zhí)行的剛性，全成本系統(tǒng)的格式化程序和即時(shí)信息優(yōu)勢(shì)，能夠減少很多人為控制，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的剛性。

總之，在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，要使軍隊(duì)醫(yī)院能夠持續(xù)健康發(fā)展下去，就必須做好經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理。在進(jìn)行經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理過(guò)程中，不僅要重視管理機(jī)制的完善，還要有先進(jìn)的管理理念，創(chuàng)新的管理精神。加強(qiáng)預(yù)算管理控制，創(chuàng)新預(yù)算管理機(jī)制也將會(huì)受到越來(lái)越多的關(guān)注，在實(shí)際工作中只有根據(jù)不同的預(yù)算項(xiàng)目，靈活運(yùn)用各種預(yù)算編制方法，建立科學(xué)的預(yù)算編制體系，才能保證預(yù)算編制正確性，從機(jī)構(gòu)、人員和制度上保證經(jīng)費(fèi)預(yù)算的順利實(shí)施，保證醫(yī)院有限的資金有序流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。