改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

鄭秋霞,楊峰桃,吳益芬,吳素平

(麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,浙江麗水323000)

改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

鄭秋霞,楊峰桃,吳益芬,吳素平

(麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,浙江麗水323000)

目的 探討改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用效果。方法 將2012－2013年麗水市人民醫(yī)院收治的537例留置中心靜脈導(dǎo)管患者應(yīng)用改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行疾病危重程度評(píng)分,得出≥15分為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的高危分值;將2014年205例留置中心靜脈導(dǎo)管、且改良危重癥評(píng)分≥15分的患者納入觀察組,采取集束化護(hù)理干預(yù),將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管使用率等指標(biāo)與2013年改良危重癥評(píng)分≥15分的患者各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 觀察組80%導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的改良危重癥評(píng)分≥15分。將這些高?；颊邔?shí)施集束化護(hù)理干預(yù)后,中心靜脈導(dǎo)管的使用率由72.37%下降至60.56%(χ2＝303.58,P＝0.013),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率由0.454%下降至0.219%(χ2＝4.516,P＝0.034)。結(jié)論 改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)能有效預(yù)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生,是一種簡(jiǎn)便、直觀、有效、護(hù)士容易掌握,適用于臨床護(hù)理的危重癥評(píng)分系統(tǒng)。

改良危重癥評(píng)分;疾病預(yù)測(cè);導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;中心靜脈置管

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中心靜脈置管被廣泛應(yīng)用于ICU。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloo dstream Infection,CRBSI)是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥。CRBSI具有起病急、病死率高等特點(diǎn),有研究[1-2]顯示,美國(guó)每年新增CRBSI患者數(shù)約20萬(wàn),病死500～4000例。目前,應(yīng)用危重癥疾病嚴(yán)重程度評(píng)分方法預(yù)測(cè)CRBSI的文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見。急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)是目前ICU應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威性的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。董縐縐等[3]的研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評(píng)分≥17分者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related infection,CRI)的風(fēng)險(xiǎn)是APACHEⅡ評(píng)分＜17分者的12.148倍。但APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)存在內(nèi)容復(fù)雜、部分指標(biāo)需24 h才能獲得、臨床工作量大、護(hù)士不易掌握等不足。為了建立臨床護(hù)士易掌握,簡(jiǎn)單、有效的危重癥評(píng)分系統(tǒng),本課題組對(duì)原評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改良(簡(jiǎn)稱改良評(píng)分),并應(yīng)用于2012年1月至2014年12月入住ICU且留置深靜脈導(dǎo)管的患者中,探討改良評(píng)分在預(yù)測(cè)CRBSI中的應(yīng)用,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月至2013年12入住麗水市人民醫(yī)院ICU,行頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置入抗感染中心靜脈導(dǎo)管大于24 h,轉(zhuǎn)出ICU 48 h或自ICU出院、ICU病死的537例患者(年齡≥18歲)為研究對(duì)象。本組患者均采用抗感染中心靜脈導(dǎo)管。537例患者中,男285例、女252例,年齡18～91歲,平均(53.2±1.2)歲。運(yùn)用改良評(píng)分系統(tǒng)對(duì)537例患者進(jìn)行評(píng)估,確定改良評(píng)分的高危分值,將2013年＞高危分值的237例患者作為對(duì)照組,將2014年＞高危分值的205例患者作為觀察組。

1.2 方法 所有患者在入ICU 24、48、72 h分別運(yùn)用改良評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,確定改良評(píng)分的高危分值來預(yù)測(cè)CRBSI的發(fā)生率。觀察組患者采取中心靜脈置管的集束化護(hù)理,觀察集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)CRBSI的發(fā)生率的影響。

1.2.1 改良并應(yīng)用危重評(píng)分系統(tǒng) 課題小組共7人,分別由碩士生導(dǎo)師1名,碩士1名,護(hù)理專家5名組成,負(fù)責(zé)修訂改良評(píng)分系統(tǒng)、對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。經(jīng)過查找相關(guān)文獻(xiàn),向臨床重癥醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家、護(hù)理管理專家咨詢,確定改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)。經(jīng)2名ICU醫(yī)生和2名ICU護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)定,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.732。預(yù)實(shí)驗(yàn)選取20名患者,測(cè)定其Cronbachα系數(shù)為0.756。改良評(píng)分系統(tǒng)綜合了APACHEⅡ評(píng)分、Murray的急性肺損傷評(píng)分及急性腎損傷評(píng)分的相關(guān)條目,保留了APACHEⅡ的重要指標(biāo),最終的改良危重評(píng)分系統(tǒng)包含的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:年齡、意識(shí)及生理指標(biāo),總分55分。對(duì)患者的年齡、意識(shí)及生理指標(biāo)分別評(píng)分后相加即為總積分,其中年齡＜45、45～54、55～64、65～75、＞75歲,分別計(jì)為0、2、3、5、6分;意識(shí)清醒、嗜睡、模糊、譫妄、淺昏迷、深昏迷,分別計(jì)為0、1、2、3、4、5分;生理指標(biāo)的具體計(jì)分情況,見表1。

表1 改良危重患者評(píng)分表

1.2.2 中心靜脈導(dǎo)管的集束化護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南》;建立《中心靜脈置管核查表》并實(shí)施;建立《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)checklist表》并實(shí)施;提供最大無(wú)菌屏障:進(jìn)行中心靜脈穿刺時(shí),無(wú)論是操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障,包括七步洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣和戴無(wú)菌手套,對(duì)患者采用1.8 m× 2.2 m大小的無(wú)菌筒單從頭到腳整個(gè)覆蓋,只露出穿刺部位;選擇最理想的置管位置首選鎖骨下靜脈置管,次選頸內(nèi)靜脈置管。常規(guī)采用床邊超聲引導(dǎo),提高穿刺成功率,避免選擇股靜脈插管,使用氯己定消毒皮膚;導(dǎo)管材料的選擇:選擇抗感染的ARROW中心靜脈導(dǎo)管,盡量減少管腔的腔體數(shù),根據(jù)患者病情盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間,一般控制在30 d內(nèi);護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督;適當(dāng)采取免疫增強(qiáng)劑等藥物來提高患者的抗病能力。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBSI的診斷依據(jù)2013年美國(guó)疾病控制中心頒布的最新定義[4]:(1)中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出公認(rèn)的病原菌,且與其他部位的感染無(wú)關(guān)。(2)滿足以下條件:①不同時(shí)段抽血的兩套或多套血培養(yǎng),所分離出的微生物為最常見共生菌;②患者至少有以下一種癥狀或體征:發(fā)熱(＞38℃)、寒顫、低血壓;③癥狀和體征及陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無(wú)關(guān)。CRBSI的發(fā)生率(%)＝發(fā)生導(dǎo)管感染的例數(shù)/留置導(dǎo)管的總例數(shù)×100%;導(dǎo)管使用率(%)＝導(dǎo)管使用床日數(shù)/病區(qū)中床日數(shù)×100%。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以ˉx±s表示,并采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示,537例留置中心靜脈導(dǎo)管患者中,共25例患者發(fā)生CRBSI,其中20例(80%)發(fā)生CRBSI的患者改良危重評(píng)分≥15分。觀察組和對(duì)照組中心靜脈導(dǎo)管的使用率分別為60.56%、72.37% (χ2＝303.58,P＝0.013),CRBSI的發(fā)生率分別為0.219%、0.454%(χ2＝4.516,P＝0.034),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

3 討論

3.1 改良危重癥評(píng)分系統(tǒng)的有效性 徐文等[4]認(rèn)為患者的危重程度、免疫等因素,均為CRBSI的重要影響因素之一。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)存在內(nèi)容復(fù)雜,部分指標(biāo)需24 h才能獲得,臨床工作量大,目前是由醫(yī)生來完成的,護(hù)士不易掌握。本研究的改良危重評(píng)分是在APACHEⅡ評(píng)分的基礎(chǔ)上,涵蓋了年齡、神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征、肺臟、腎臟以及內(nèi)環(huán)境等重要體征及化驗(yàn)指標(biāo),具有科學(xué)性。實(shí)行改良評(píng)分后,大大縮短了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疾病危重程度評(píng)估的時(shí)間,由入院24 h縮短至入院12 h就能評(píng)出分值。

3.2 改良危重癥評(píng)分的預(yù)測(cè)具有臨床意義 徐秀華等[4]指出,ICU中心靜脈置管者較未置管者CRBSI發(fā)生率高20～30倍。因此,CRBSI嚴(yán)重威脅ICU患者的安全,醫(yī)護(hù)人員要慎重考慮穿刺的必要性,全面了解病情和選擇合適的穿刺部位[5],并在導(dǎo)管的穿刺和護(hù)理過程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作,密切觀察病情,才能控制CRBSI發(fā)生。2014年通過對(duì)改良危重癥評(píng)分≥15分患者采取干預(yù)措施,使中心靜脈導(dǎo)管的使用率和CRBSI的發(fā)生率均明顯下降(均P＜0.05)。在實(shí)施過程中,護(hù)士通過評(píng)分的結(jié)果,與醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通,床邊護(hù)士與護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)≥15分的患者每天進(jìn)行是否需繼續(xù)留置導(dǎo)管的評(píng)估,大大縮短了中心靜脈導(dǎo)管的留置日。

3.3 集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率 本研究在對(duì)改良危重癥評(píng)分≥15分患者采取集束化護(hù)理干預(yù),使2014年CRBSI的發(fā)生率明顯下降,數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為更有效地降低CRBSI的發(fā)生率,2015年,我院已將集束化護(hù)理策略應(yīng)用于所有留置中心靜脈置管的患者中。

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(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.018

R197.323

A

1008-9993(2015)20-0066-03

2015-01-04

2015-07-07

麗水市科技計(jì)劃公益性項(xiàng)目(2013ZC015)

鄭秋霞,本科,副主任護(hù)師,從事急危重癥臨床護(hù)理工作