蘇州市醫(yī)療救助體系探析

郇小杰

摘 要 蘇州市社會(huì)醫(yī)療救助體系依托于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展完善，實(shí)現(xiàn)了一系列整合與創(chuàng)新，從單一的費(fèi)用補(bǔ)貼到“四位一體”的綜合性救助體系，從特困人員覆蓋至社會(huì)各類(lèi)人群，從各部門(mén)分而治之到社保部門(mén)扎口一體化經(jīng)辦，蘇州醫(yī)療救助事業(yè)實(shí)現(xiàn)了管理制度化、操作規(guī)范化、服務(wù)社會(huì)化，為醫(yī)療救助體系的不斷完善和科學(xué)發(fā)展提供了良好的借鑒。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療救助體系 四位一體 一體化運(yùn)作

蘇州市自2002年頒布《蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號(hào)），至今已有整整10個(gè)年頭，經(jīng)過(guò)10年的發(fā)展演變，其社會(huì)醫(yī)療救助待遇水平、保障層次、覆蓋范圍都實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，不僅為重病人群、特困人群打開(kāi)了一方晴空，更為健全完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，增進(jìn)民生福祉作出了積極貢獻(xiàn)。

一、“四位一體”醫(yī)療救助體系的形成過(guò)程

2002年，蘇州市頒布《蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號(hào)）開(kāi)始探索對(duì)特困人群的醫(yī)療救助辦法，2004年出臺(tái)《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》，對(duì)年度醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用較大的人群進(jìn)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。2008年，又以1號(hào)政府令形式規(guī)范完善社會(huì)醫(yī)療救助制度，對(duì)醫(yī)療救助范圍、對(duì)象、條件、待遇等進(jìn)行了全面整合，將“保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助、年度救助”“三位一體”的全民社會(huì)醫(yī)療救助體系政策穩(wěn)定下來(lái)，實(shí)現(xiàn)救助全程覆蓋，并率先建立了以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以惠民醫(yī)療和醫(yī)療救助為補(bǔ)充的新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系，開(kāi)創(chuàng)了社會(huì)醫(yī)療救助管理制度化、操作規(guī)范化、服務(wù)社會(huì)化新局面。2011年，政策進(jìn)一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專(zhuān)項(xiàng)救助”，自此蘇州市“四位一體”的醫(yī)療救助體系正式確立。

二、“四位一體”醫(yī)療救助體系的運(yùn)行機(jī)制

2008年，《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》正式實(shí)施，首次從制度上和管理上實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療救助職能的整合，并由市社保中心對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助實(shí)行“一體化”管理，從而建立起適應(yīng)各類(lèi)人群、多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，在全國(guó)首創(chuàng)了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的新機(jī)制。

1、范圍對(duì)象一體化。

蘇州社會(huì)醫(yī)療救助體系秉持了“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民”的理念，伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度向城鄉(xiāng)各類(lèi)人群的延伸擴(kuò)展，醫(yī)療救助的受益人群也隨之?dāng)U大，包涵了單位在職職工、靈活就業(yè)人員、“協(xié)?！比藛T、退休人員、城鎮(zhèn)居民、60年代精減退職人員、征地保養(yǎng)人員、少年兒童、大學(xué)生等社會(huì)各類(lèi)人群。同時(shí)，醫(yī)療救助對(duì)象不單獨(dú)設(shè)戶籍限制，與參保的戶籍要求完全一致，因此凡是符合相關(guān)條件參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（如參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍及外籍人員），均可享受一視同仁的醫(yī)療救助待遇。在2009年度，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的英國(guó)人Jeffrey就曾在我市領(lǐng)到1100元年度醫(yī)療救助金，也成為全中國(guó)首個(gè)領(lǐng)取到中國(guó)醫(yī)療救助金的外籍人士。

2、管理部門(mén)一體化。

蘇州市醫(yī)療救助體系，將衛(wèi)生、民政、工會(huì)、殘聯(lián)等多家部門(mén)分散管理的醫(yī)療救助職能有效整合，并由社保部門(mén)扎口實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助“一體化”管理的新機(jī)制，徹底改變了原先“政出多門(mén)、分而治之”的現(xiàn)象，解決了多頭管理、多種救助造成的待遇享受不均的問(wèn)題。目前，各部門(mén)在醫(yī)療救助工作中職責(zé)分工明確，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為持證人員辦理參保登記，并根據(jù)持證類(lèi)型為其辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，發(fā)放醫(yī)?？?，納入社保信息系統(tǒng)管理并提供就醫(yī)、費(fèi)用支付、咨詢等公共服務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)救助基金的管理。民政、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)困難人員進(jìn)行認(rèn)定和年審工作。

3、待遇享受一體化。

目前“四位一體”的醫(yī)療救助體系，根據(jù)不同類(lèi)型的參保人員可概括為兩類(lèi)：一是對(duì)全體參保人員提供的“普惠型”的醫(yī)療救助，即對(duì)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補(bǔ)貼;二是對(duì)經(jīng)民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)認(rèn)定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助，參保階段享受免繳，就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，享受更高水平的報(bào)銷(xiāo)比例，及掛號(hào)費(fèi)、住院起付線等費(fèi)用的減免，完全解除了困難人員的后顧之憂?；谶@兩種類(lèi)型構(gòu)建的醫(yī)療救助體系，有效保證了相同類(lèi)型的參保人員享受相同標(biāo)準(zhǔn)的救助待遇，不會(huì)因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱(chēng)等原因造成待遇的不公平;同時(shí)又滿足了不同層次的參保人員對(duì)救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

4、流程方式一體化。

一方面，特困人員審批與醫(yī)療救助申報(bào)同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫(yī)療救助可進(jìn)行實(shí)時(shí)申報(bào)，及時(shí)享受待遇。二是就醫(yī)、救助“一卡化”，救助對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)卡既有醫(yī)療保險(xiǎn)功能，又有醫(yī)療救助功能，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)系統(tǒng)、一張卡、一次完成醫(yī)療行為和醫(yī)療救助，享受年度救助和專(zhuān)項(xiàng)救助的人員，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)生成發(fā)放名單;實(shí)時(shí)醫(yī)療救助人員則可直接在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡就醫(yī)，費(fèi)用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要費(fèi)用墊支。三是對(duì)就醫(yī)過(guò)程全程救助，參保時(shí)進(jìn)行事前保費(fèi)補(bǔ)助，就醫(yī)時(shí)實(shí)時(shí)救助對(duì)象同步享受事中救助，費(fèi)用結(jié)算后每年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重、超過(guò)規(guī)定金額的可享受年度和專(zhuān)項(xiàng)救助等多次補(bǔ)償。

三、“四位一體”醫(yī)療救助體系的實(shí)效性分析

1、使類(lèi)參保人員共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。“一體化”醫(yī)療救助體系帶給了弱勢(shì)群體真正的幫扶和實(shí)惠，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升了民生幸福指數(shù)。一是保費(fèi)補(bǔ)助方面，共有55522人次享受了保費(fèi)補(bǔ)助，免繳金額達(dá)974.5萬(wàn)元。二是實(shí)時(shí)救助方面，實(shí)時(shí)救助享受人數(shù)逐年增加，救助基金支付金額增幅明顯，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從最初的13家增加至目前的19家。三是年度救助方面，救助門(mén)檻逐年降低，救助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，救助受益面進(jìn)一步擴(kuò)大。四是專(zhuān)項(xiàng)救助方面，救助力度明顯加大，享受人數(shù)、金額均翻番。

2、提升了醫(yī)療救助的管理水平和經(jīng)辦效率?！耙惑w化”的醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦管理，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四通八達(dá)的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的功能，一方面通過(guò)縱聯(lián)市、區(qū)、街道、社區(qū)的四級(jí)社保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，方便救助對(duì)象就近辦理參保登記，簡(jiǎn)化了申報(bào)流程，提高了經(jīng)辦效率;二是通過(guò)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，使救助對(duì)象只需劃卡便可自動(dòng)享受相應(yīng)的救助待遇，完全實(shí)現(xiàn)了信息化、精確化管理，提高了經(jīng)辦管理水平;三是利用現(xiàn)有的醫(yī)療稽查隊(duì)伍和管理辦法，將對(duì)醫(yī)保救助對(duì)象和定點(diǎn)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和稽查納入醫(yī)?；檎w工作當(dāng)中，有效防止對(duì)救助基金的濫用和浪費(fèi)，避免過(guò)去“分而治之”時(shí)待遇發(fā)放單位只管發(fā)放不管監(jiān)管的問(wèn)題。

3、增強(qiáng)了社會(huì)保險(xiǎn)政策吸引力。蘇州市將參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為享受醫(yī)療救助待遇的前提條件，規(guī)定只有及時(shí)參保，按時(shí)繳費(fèi)，才能享受同步的醫(yī)療救助待遇，促使社會(huì)各類(lèi)人員、特別是特困和大病人員提高了參保意識(shí)，增強(qiáng)了社會(huì)保險(xiǎn)的吸引力。同時(shí)，醫(yī)療救助基金由社保經(jīng)辦部門(mén)納入統(tǒng)一管理和支付，有利于醫(yī)?；鸬恼w規(guī)劃和管理，科學(xué)確定醫(yī)療救助待遇，使其成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有益補(bǔ)充，增強(qiáng)了政策的透明度和公信力，也提升了社會(huì)各界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注和認(rèn)可。

4、推進(jìn)了社會(huì)公平與正義。蘇州市對(duì)社會(huì)各類(lèi)人員提供一視同仁、“一體化”醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇，并給予均等可及的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、咨詢、個(gè)人信息查詢服務(wù)，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理“公平、正義、共享”的宗旨，其政策效應(yīng)也切實(shí)維護(hù)了社會(huì)的公平與正義，為構(gòu)建“和諧蘇州”貢獻(xiàn)出力量。

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