醫(yī)院內部控制因素淺析

李琴

摘要：文章根據2006年6月21日發(fā)布的《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》和財政部2012年11月發(fā)布的《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》（試行）規(guī)定，結合企業(yè)內部控制基本理論，闡釋了醫(yī)院內部控制，醫(yī)院內部控制的構建，應從醫(yī)院內部環(huán)境、醫(yī)院風險評估、醫(yī)院控制活動、醫(yī)院信息和溝通以及醫(yī)院監(jiān)控五方面著手。文章重點探討了醫(yī)院內部控制五方面內容，希望能對醫(yī)院內部控制的建立有借鑒意義。

關鍵詞：內部控制；醫(yī)院內部環(huán)境；實施機制

近年來，隨著醫(yī)療改革的深入，對醫(yī)院的管理要求進一步提高。2006年6月21日印發(fā)了《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》，文件規(guī)定，醫(yī)院應加強財務會計內部控制。在2012年11月29日出臺的《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》，自2014年1月1日執(zhí)行以來，進一步推動了行政事業(yè)單位內部控制建設，制約和監(jiān)督著行政事業(yè)單位權利運行，對防腐抗腐保障機制的形成起著重要作用。醫(yī)院是事業(yè)單位重要組成單位。對醫(yī)院內部控制的形成還未有統(tǒng)一完整的認識，本文針對醫(yī)院內部控制現狀，結合企業(yè)內部控制相關理論，探討醫(yī)院內部控制。

一、醫(yī)院內部控制的組成要素

美國審計總署（GAO）在制定的《聯(lián)邦政府內部控制準則》中明確指出：內部控制包括以下五個要素，分別是控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)控。我國在2009年制定的《企業(yè)內部控制基本規(guī)范》吸收了美國內部控制的理論。將內部控制界定為由以下五個因素組成，分別是內部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內部監(jiān)督。這種觀點也被眾多學者認同，如劉永澤和張亮（ 2011）同意這種分類，同時提出了行政事業(yè)單位的內部控制與企業(yè)內部控制的差異，這種差異主要由兩個原因照成，一是不同的組織形態(tài)，另外還有兩者自身的特點決定。如行政事業(yè)單位的組織治理結構、日常業(yè)務、自身風險和監(jiān)督形式等，都與企業(yè)有本質的不同。針對這種差異性，要求行政事業(yè)單位在崗位職責的制定、決策的制定和執(zhí)行、權利制衡以及信息傳遞等方面都有別于企業(yè)。如圖1，醫(yī)院內部控制要素。

二、醫(yī)院內部控制的組成要素具體分析

（一）醫(yī)院內部控制環(huán)境

醫(yī)院內部控制建立和實施的前提是醫(yī)院內部環(huán)境，也是醫(yī)院內部控制其他四大要素的基礎。其內容主要包括以下因素：醫(yī)院組織結構、醫(yī)院內部集體決策機制、醫(yī)院不相容職位相分離、授權審批關鍵崗位責任制等。醫(yī)院內部環(huán)境主要有以下特點：作為公益類事業(yè)單位，醫(yī)院內部環(huán)境主要特點表現在以下方面；第一，醫(yī)院院長作為醫(yī)院主要負責人，需要對醫(yī)院內部控制建立健全和有效實施負責。此外，醫(yī)院需充分發(fā)揮財務、內部審計、紀檢監(jiān)察等內部監(jiān)督部門的作用。同時還需根據外部監(jiān)管機構（如衛(wèi)生局）的要求，設置與有效設計不相容崗位，正確處理醫(yī)院集權與分權、執(zhí)行權和監(jiān)督權的分離。在現階段的醫(yī)院改革發(fā)展的過程中，做到醫(yī)院內部機構完善，內外部有效監(jiān)督，充分提高醫(yī)院效率。第二，醫(yī)院應實行領導班子集體會簽機制，充分發(fā)揮醫(yī)院內部控制各方制衡作用。隨著政務信息的公開，醫(yī)院應該在重大決策做出前進行信息公開，充分征詢外部監(jiān)管機構，進行專家論證和技術咨詢，杜絕領導班子“一言堂”，決策做出后需進行嚴格的可行性論證，并納入年度預算之中，并對執(zhí)行情況進行跟蹤。將決策效果與績效考核進行掛鉤。第三，隨著2012年新的《醫(yī)院會計制度》實行以來，要求醫(yī)院對自有資金收入部分實行權責發(fā)生制進行核算。按照此規(guī)定，醫(yī)院會計核算與企業(yè)會計核算進一步趨同。因此，對醫(yī)院的內部控制而言，也更應該借鑒企業(yè)內部控制，對醫(yī)院履行各項職能的過程中，對現有的流程進行梳理，找出流程中的關鍵點，設置關鍵崗位，明確關鍵崗位責任人。優(yōu)化甚至重新設置醫(yī)院的組織結構。咨詢專業(yè)管理人員，完善或重新編寫崗位說明書、授予的管理權限等，進一步明確醫(yī)院業(yè)務流程，確保不相容崗位已經分離，實現不相容崗位之間的制約與監(jiān)督。

（二）醫(yī)院風險評估

醫(yī)院內部控制中的風險評估包括以下幾方面：第一，識別、評估以及需分析醫(yī)院管理層級別與普通業(yè)務科室層級中影響醫(yī)院內部控制目標的相關風險；第二，針對第一點識別出的風險，醫(yī)院內部應適時采取適當措施，以應對識別出的風險。“風險評估”在2004年《公共部門內部控制準則指南》被國際審計組織特別增加，要求公共管理部門重視并開展風險評估。醫(yī)院內部控制需從宏觀風險和醫(yī)務職能方面的微觀風險。一方面，醫(yī)院層級的風險動因主要由醫(yī)院組織結構、權責分配、決策機制和崗位設置等因素導致。重點關注在現有醫(yī)療相關制度還不完善的情況下，出現的各種醫(yī)療腐敗現象。醫(yī)院掌握著大量的醫(yī)療資源，為使醫(yī)療資源得到最充分應用，凈化醫(yī)療隊伍，避免醫(yī)療資源浪費。需要持續(xù)關注醫(yī)院層級的風險。

另一方面，醫(yī)院還面臨著業(yè)務層面的風險。具體到醫(yī)院業(yè)務層級來看，主要表現如下。在預算控制方面，主要風險是預算編制、審批、執(zhí)行、調整、分析和考核等決策是否符合規(guī)范，內部批復指標是否與支出事項相銜接等，還包括預算的跟蹤與反饋；收支控制的主要風險是醫(yī)院各項收入是否完整，各種收費是否按物價局要求收取，各類票據的領用、使用、復核是否由專人負責管理，各項收入與票據存根的審查核對制度是否建立。支出分類是否符合醫(yī)院相關財經法規(guī)制度規(guī)定，是否嚴格按照醫(yī)療機構財務會計制度的規(guī)定確認、核算，各項支出的申請、審批、審核、支付等管理制度是否健全，支出權限、責任控制是否到位，審批人是否在授權范圍內進行審批，重大支出是否經過醫(yī)院集體決策，是否建立責任負責制。預算指標是否進行明細分解，資金支付是否符合各項資金使用規(guī)定等。藥品及庫存物資控制的主要風險是藥品及庫存物資采購業(yè)務是否經過納入年度預算，藥品及庫存物資管理流程是否符合規(guī)范，計劃編制、審批、取得、驗收入庫、付款、倉儲管理、領用發(fā)出與處置是否設置相應憑證，是否完備請購手續(xù)、采購合同、驗收證明、入庫憑證、發(fā)票等文件和憑證的核對工作。醫(yī)院關于采購控制主要是藥品和器材的采購范圍是否符合規(guī)范，采購決策是否健全，重要采購招投標是否做到公正、公平和公開、是否按照采購合同采購、采購后的審核工作是否進行。醫(yī)院的資產控制風險主要集中在醫(yī)院設備購置和報廢處置的規(guī)范化，購置的重要醫(yī)院器材是否有效得到利用。醫(yī)院合同管理風險主要來源于以下方面：首先，立項時，是否進行嚴格的可行性研究分析；其次，合同簽訂時，需要嚴格遵循法律法規(guī)；最后，合同應該得到有效執(zhí)行。對于基金管理，其風險在于基金收入支出是否嚴格按照法律法規(guī)執(zhí)行，還應該進一步保證償付能力，定期對基金金額進行統(tǒng)計。基金結余應注意投資風險。

（三）醫(yī)院控制活動

目前對醫(yī)院控制活動沒有統(tǒng)一的定義，借鑒《企業(yè)內部控制規(guī)范》和《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》，將醫(yī)院內部控制定義為應對醫(yī)院各種風險而采取的各種制度和程序。醫(yī)院應從醫(yī)院自身出發(fā)，因地制宜，為避免醫(yī)院整體風險，需要進一步設計醫(yī)院制度，優(yōu)化控制方法。從而保證醫(yī)院各項醫(yī)療服務順利開展，保障醫(yī)院控制目標得到實現。控制活動應貫穿醫(yī)院各個科室，從醫(yī)院整體組織設計到各科室關鍵風險點控制，可以單獨使用也可以混合使用。控制方法主要包括內部授權審批制度、集體會簽制、‘不相容崗位設置、歸口管理、全面預算、醫(yī)院會計控制、各種收費單據控制、醫(yī)院資產管理、信息公開與信息系統(tǒng)控制等。醫(yī)院應該建立全面預算制度，加強醫(yī)院現金管理，規(guī)范資金使用。將醫(yī)院的所有業(yè)務全部納入預算，通過預算把醫(yī)院各項業(yè)務進行銜接。通過對預算進行跟蹤反饋，分析主要風險控制點，并在風險控制點設置關鍵崗位，保障醫(yī)院各項資產安全完整。

（四）醫(yī)院信息與溝通

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應能夠輔助醫(yī)院決策，其目的主要是為了提高醫(yī)院整體運作效率。目前，隨著信息技術的發(fā)展，醫(yī)院已經實現全面信息化管理。目前醫(yī)院內部控制系統(tǒng)主要表現在以下四方面。第一，用于醫(yī)院內部決策的系統(tǒng)主要有用于醫(yī)療質量評價和控制的決策支持系統(tǒng)。第二，用于醫(yī)療管理的門診、急診管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、血庫管理系統(tǒng)。第三，用于行政管理的人事、財務、后勤、藥庫、醫(yī)療設備管理系統(tǒng)。第四，用于收集醫(yī)療情報檢索、醫(yī)療數據分析處理的各種輔助系統(tǒng)。及時完整的規(guī)范醫(yī)院信息，做到信息公開。實現醫(yī)院內部信息和外部信息的及時溝通。除醫(yī)院內部系統(tǒng)以外。隨著醫(yī)患關系的嚴重和醫(yī)療改革的進一步加強，醫(yī)院還需加強外部信息的收集和使用，如政府監(jiān)管部門，外部媒體和社會公眾。以保證信息的及時傳遞。

（五）醫(yī)院內部監(jiān)督

醫(yī)院內部控制主要表現在以下兩個方面，一方面是需要對醫(yī)院內部控制上述四方面的健全和執(zhí)行進行有效的監(jiān)督；另一方面，需要對內部控制制度進行反饋，并形成報告。但是，本文指的的內部監(jiān)督關鍵在于監(jiān)督內部控制，保證內部控制目標得以完成。因此，醫(yī)院應該設置專門部門進行監(jiān)督，如紀檢監(jiān)察部，信息部等部門，應對內部控制中出現的各種問題。其中，醫(yī)院應重點關注：全面預算制定、執(zhí)行、反饋情況，各種項目的執(zhí)行、評價結果，內部監(jiān)督部分發(fā)揮情況等。此外，內部監(jiān)督還應該做到事前預測、事中控制和監(jiān)督、事后反饋。

總之，醫(yī)院內部控制的構建，應充分考慮醫(yī)院內部控制環(huán)境、醫(yī)院風險評估、醫(yī)院控制活動、醫(yī)院信息與溝通、以及醫(yī)院內部監(jiān)督。在醫(yī)院領導集體及全體醫(yī)務人員共同參與下，真正提升醫(yī)院內部管理水平，提高醫(yī)院效率，實現醫(yī)療公平。

參考文獻：

[1]劉永澤，唐大鵬.關于行政事業(yè)單位內部控制的幾個問題[J].會計研究，2013（01）.

[2]王光遠.中美政府內部控制發(fā)展回顧與評述——兼為《聯(lián)邦政府內部控制》（中文版）序[J].財會通訊，2012（06）.

[3]劉永澤，唐大鵬.社?；饍敻赌芰︼L險理論分析與實證檢驗[J].審計與經濟研究，2012（01）.

（作者單位：廣州市第一人民醫(yī)院）