重型顱腦外傷患者術中低血壓危險因素及預后影響因素分析

方阿琴　林堅

[摘要] 目的 探討重型顱腦外傷患者發(fā)生術中低血壓的相關危險因素及對預后的影響。 方法 回顧性分析148例重型顱腦損傷行開顱治療患者為研究對象，根據是否發(fā)生術中低血壓分為觀察組（術中出現(xiàn)發(fā)生低血壓）31例和對照組（未發(fā)生術中低血壓）117例，觀察比較兩組患者包括年齡、血腫量、入院GCS、心率、平均動脈壓、術中失血量、瞳孔改變、硬膜下血腫發(fā)生等相關危險因素Logistic回歸分析及觀察組中死亡相關危險因素的Logistic回歸分析。 結果 觀察組與對照組在術前GCS評分、平均動脈壓、血腫量、中位線移位、硬膜下血腫、術中出血情況等方面有顯著差異，二元Logistic回歸分析可見，GCS評分、中位線移位、平均動脈壓及術中出血量有顯著性差異（P<0.05），觀察組31例患者中死亡8例，死亡患者與存活患者在術前GCS評分、有無瞳孔變化、術中升壓等方面有顯著差異，二元Logistic回歸分析見，GCS評分、術中有無給予升壓治療有顯著性差異（P<0.05）。 結論 術前GCS評分低、中位線移位大、平均動脈壓高及術中出血量大是重型顱腦損傷術中發(fā)生低血壓的危險因素，術前較好的危險評估、術中出血控制、血容量補充及及時的升壓治療能夠有效降低重型顱腦損傷患者術中低血壓的發(fā)生率及死亡率。

[關鍵詞] 重型顱腦外傷；低血壓；危險因素；預后

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0027-03

[Abstracts] Objective To observe and analyze patients with severe craniocerebral injury whose ncidence of intraoperative hypotension and the influence factors on prognosis. Methods Retrospectively analyzed 148 cases of patients with severe craniocerebral injury who were given craniotomy treatment as study objects， based on the occurrence of intraoperative hypotension， they were divided into 31 cases of the observation group （hypotension during operation） and 117 cases of the control group （without the occurrence of hypotension during surgery）， age， volume of hematoma， admission GCS， heart rate， mean arterial pressure， intraoperative blood loss， pupil change， subdural hematoma and related risk factors of patients of two groups were observed and analyzed， they were given Logistic regression analysis， and Logistic regression analyzed related risk factors of death of observation group. Results There was a significant difference in the preoperative GCS score， mean arterial pressure， volume of hematoma， the median line shift， subdural hematoma， bleeding and other aspects between the observation group and the control group， GCS score， the median line shift， mean arterial pressure and amount of bleeding had significant difference by binary Logistic regression analysis（P<0.05），31 cases of the observation group had 8 cases died， there were significant differences between the death and survival patients with preoperative GCS score， there were pupillary changes or not， intraoperative blood press increasing etc. Binary Logistic regression analysis， GCS score， operation with or without giving step-up treatment， there was a significant difference （P<0.05）. Conclusion Preoperative GCS score low， median line shifts large， mean arterial pressure high and large amount of hemorrhage intraoperative， are risk factors of hypotension occurrence of the operation of severe craniocerebral injury， better assessment preoperative risk， the control of hemorrhage， blood volume replacement and timely blood increasing treatment can effectively reduce the incidence rate and the death rate of hypotension of patients with severe craniocerebral injury.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Hypotension； Danger factors； Prognosis

術中低血壓及低氧血癥是重型顱腦外傷常見的繼發(fā)性損傷，對患者的預后有著較大的影響[1]，其中術中低血壓一旦發(fā)生，腦灌注壓下降，腦血管調節(jié)能力由于外傷也存在下降可能，腦組織即可出現(xiàn)缺血缺氧，顱腦損傷進一步加大，另外麻醉、神經源性低血壓、非失血性血容量不足等原因均可加重術中低血壓的發(fā)生[2]，因此探討重型顱腦損傷術中低血壓發(fā)生的危險因素，并針對性預防，對改善患者預后有著重要的意義。本研究回顧性分析了我院近年來148例重型顱腦損傷開顱治療患者的臨床資料，分析術中低血壓發(fā)生的高危因素及預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月～2014年3月收治的重型顱腦外傷行開顱手術治療患者148例為研究對象，所有患者均無其他部位嚴重損傷，且術前收縮壓≥90 mm Hg，術前給予GCS評分，評測內容包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面[3]，患者評分結果術前GCS 3～8分。其中男93例，女55例。年齡23～57歲，平均（31.8±6.3）歲。交通傷101例，高處墜落傷31例，砸傷13例，其他3例。根據術中是否發(fā)生低血壓情況分為兩組，其中發(fā)生術中低血壓者31例為觀察組，未發(fā)生術中低血壓者117例為對照組。

1.2 方法

回顧性對比分析兩組患者在性別、年齡、術前GCS評分、血腫量、心率、平均動脈壓、中位線移位、瞳孔改變、硬膜下血腫、術中失血等相關危險因素差異，評估其高危因素，并將觀察組中死亡患者一般資料、術前情況及治療方法等進行對比，分析其死亡相關危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據均用SPSS19.0統(tǒng)計學分析軟件包進行處理。相關危險因素計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以二元Logistic回歸分析進行變量檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中低血壓危險因素分析

兩組患者性別、年齡、術前心率、瞳孔改變情況無明顯差異（P>0.05），在術前GCS評分、平均動脈壓、血腫量、中位線移位、硬膜下血腫、術中出血情況等方面有顯著差異，見表1。以是否發(fā)生術中低血壓為變量，對上述差異相關危險因素進行二元Logistic回歸分析可見，GCS評分、中位線移位、平均動脈壓及術中出血量有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

2.2 術中低血壓死亡危險因素分析

觀察組31例患者中死亡8例，死亡患者與存活患者性別、年齡、有無過度通氣及梯度減壓情況無明顯差異（P>0.05），在術前GCS評分、有無瞳孔變化、術中升壓等方面有顯著差異。見表3。以患者是否死亡為變量，對上述差異相關危險因素進行二元Logistic回歸分析可見，GCS評分、術中有無給予升壓治療有顯著性差異（P<0.05）。見表4。

3 討論

重型顱腦損傷是神經外科常見的急癥之一，其致殘率和死亡率較高，而術中發(fā)生低血壓可倍增病死率和致殘率[4]，有研究表明[5]顱腦損傷合并低血壓的發(fā)生率高達35%左右，而開顱手術中發(fā)生低血壓可導致腦灌注壓迅速降低，腦血流量迅速下降，二次加重顱腦損傷，大腦對缺血的耐受力和代償能力迅速下降，腦梗死、腦水腫病理變化的出現(xiàn)使預后情況惡化[6]，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)血壓下降有許多因素：多發(fā)傷致失血性休克、腦干損傷、腦疝晚期、過度脫水、感染性休克等。合并低血壓時，一方面低血壓與缺氧共同作用，由于缺氧和低氧血癥，葡萄糖不能有氧代謝，無氧酵解的增加造成細胞內乳酸積蓄，使pH值降低，導致細胞死亡；在缺氧缺血條件下，線粒體ATP生成減少，黃嘌呤氧化酶的生成增多，血紅蛋白的自發(fā)氧化及細胞膜經磷脂酶A的催化生成花生四烯酸等均能導致自由基的大量產生，另外細胞酸中毒后，細胞離子通道發(fā)生變化，大量鈣離子進入細胞內，產生鈣超載，從而引起一系列損害作用，是導致神經元死亡的最后共同途徑；另一方面，低血壓狀態(tài)下無法充分保證腦灌注壓，從而腦血流劇降，不能適應高代謝狀態(tài)的腦組織需要，明顯影響腦能量代謝，加重腦缺血缺氧性損傷。它發(fā)性的缺血損害是重型顱腦損傷重要的病理生理反應，也是導致患者病情惡化的主要原因之一。為了避免或盡可能減輕繼發(fā)性腦損害，保證正常的腦灌注壓和充分的腦血流量是必須的，而這有依賴穩(wěn)定的循環(huán)容量和動脈壓，因此有效的預防重型顱腦損傷手術中發(fā)生低血壓有著重要的意義。

本文通過對148例重型顱腦外傷行開顱手術治療患者中發(fā)生低血壓患者與未發(fā)生低血壓患者進行對照可見，發(fā)生低血壓組患者術前GCS評分低于對照組，血腫量高于對照組，平均動脈壓高于對照組，中位線移位、硬膜下存在血腫情況均較對照組差，術中出血量高于對照組，術中發(fā)生低血壓最常發(fā)生在開顱減壓術中，一方面麻醉藥物的作用可導致血壓的不穩(wěn)定[7]，另一方面術前顱內高壓交感張力的突然下降可導致機體自主神經系統(tǒng)反射，全身血管收縮，血壓升高，開顱之后此反射突然終止，可突然出現(xiàn)低血壓的發(fā)生[8]，我們通過數(shù)據對比可見，術中低血壓發(fā)生者術前平均動脈壓明顯高于對照組，與上述描述相符，另外中線移位及急性硬膜下血腫在減壓過程中也會與上述情況相同，平均動脈壓可將下降20%左右[9]，在術中硬膜切開時低血壓發(fā)生較為明顯，另外部分患者由于病情較重，變化較為復雜，手術較為急迫，因此術中止血往往不及時，較多的術中出血可導致血容量迅速下降，也可導致手術中低血壓的出現(xiàn)，因此在術中減壓過程中應重視血容量的補足，對于身體狀況較弱者或術前血壓不穩(wěn)定者應注意術中出血的控制[10]，以減少術中低血壓的發(fā)生。

對31例術中發(fā)生低血壓患者死亡相關因素分析，死亡患者出現(xiàn)瞳孔改變幾率明顯高于存活患者，術前GCS評分低于存活患者，術中采用升壓治療者低于存活患者，重型顱腦損傷預后與原發(fā)腦損傷程度、低血壓和低血氧等導致的繼發(fā)性顱腦損傷等因素相關[11]，尤以后者危害巨大，可直接增加死亡率和致殘率[12]，故控制繼發(fā)顱腦損傷為STBIg治療的重點。導致繼發(fā)性腦損傷原因中，低血壓是比較常見的[13]，也是影響預后的主要指標之一[14]，血壓降低，腦灌注壓降低，腦血流量下降，加上重型顱腦損傷時腦對缺血的耐受力及自身調節(jié)能力下降，代償能力下降，因此，對缺血的敏感性增加，出現(xiàn)腦損傷加重、腦梗死、腦水腫等病理變化，從而使預后變差[15]，對術中發(fā)生低血壓患者預后情況的分析可見，低血壓發(fā)生及時給予升壓治療，且在術前及早地給予GCS評分確定高危人群，針對性預防能夠有效的減少患者的死亡率。由此可見術前GCS評分低、中位線移位大、平均動脈壓高及術中出血量大是重型顱腦損傷術中發(fā)生低血壓的危險因素，術前較好的危險評估、術中出血控制、血容量補充及及時的升壓治療能夠有效降低重型顱腦損傷患者術中低血壓的發(fā)生率及死亡率。

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（收稿日期：2014-12-17）