淺析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

陳燕娜

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療市場(chǎng)涌現(xiàn)出越來(lái)越多的民營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)療資源有限，公立醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理突現(xiàn)很多問(wèn)題，不利于醫(yī)院的發(fā)展。文章在介紹財(cái)務(wù)管理重要性的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)闡述了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題和完善對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；預(yù)算管理；成本核算；固定資產(chǎn)

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是指醫(yī)院在籌資資金、分配資金和使用資金過(guò)程中，所進(jìn)行的計(jì)劃、組織、控制、考核等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的統(tǒng)稱(chēng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)象是醫(yī)院擁有或?qū)嶋H控制的貨幣資金（現(xiàn)金、銀行存款、本票存款、匯票存款）和不同形態(tài)的實(shí)物（存貨、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)），財(cái)務(wù)管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全過(guò)程，包括預(yù)算管理、收支管理、資金管理、物資管理、財(cái)務(wù)分析等，具有全面性、廣泛性的特點(diǎn)。財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的核心組成部分，具有舉足輕重的作用，良好的財(cái)務(wù)管理政策不僅能夠解決醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展存在的問(wèn)題，還能夠與醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)，把財(cái)務(wù)管理工作提升到戰(zhàn)略管理的層次，能夠?qū)崿F(xiàn)為醫(yī)院發(fā)展提供充裕資金的目的。在醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院要保持綜合競(jìng)爭(zhēng)力，就要摒棄過(guò)去依賴(lài)政府財(cái)政撥款和上級(jí)主管部門(mén)撥款的思想，樹(shù)立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展優(yōu)勝劣汰的原則，想方設(shè)法降低運(yùn)營(yíng)成本和患者就醫(yī)成本，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，在醫(yī)院取得收益實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展需求的同時(shí)，滿(mǎn)足患者最大限度降低醫(yī)療費(fèi)用的需求，解決“看病貴、看病難”的社會(huì)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙贏。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院過(guò)于依賴(lài)財(cái)政撥款和上級(jí)部門(mén)撥款，流動(dòng)資金不足

財(cái)政補(bǔ)助收入和上級(jí)補(bǔ)助收入包括基本支出（在職人員定額經(jīng)費(fèi)、離退休人員補(bǔ)助）和項(xiàng)目支出（專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)）兩項(xiàng)內(nèi)容，一般只占公立醫(yī)院全年總收入的很少一部分，撥入資金不能滿(mǎn)足公立醫(yī)院日常運(yùn)轉(zhuǎn)的需要。公立醫(yī)院要發(fā)展，需要購(gòu)買(mǎi)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、引起高端技術(shù)人才和進(jìn)行基本建設(shè)，財(cái)政撥款嚴(yán)重不足，這部分資金缺口，醫(yī)院需要自籌解決。醫(yī)院自籌資金方式包括當(dāng)年增收節(jié)支的結(jié)余、往年結(jié)余形成的事業(yè)基金、財(cái)政貼息貸款、向商業(yè)銀行貸款等。大型設(shè)備購(gòu)置和基建工程投資金額大，籌資除了每個(gè)月有利息費(fèi)用外，貸款到期時(shí)還要還本金，醫(yī)院大量資金流出，容易造成流動(dòng)資金鏈斷裂，經(jīng)營(yíng)困難。

（二）公立醫(yī)院過(guò)于依賴(lài)藥品加成收入

從2015年1月1日開(kāi)始，公立醫(yī)院實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售，公立醫(yī)院資金補(bǔ)償渠道由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，實(shí)行藥品零差價(jià)后減少的加成收入，通過(guò)調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的門(mén)診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)價(jià)格給予補(bǔ)償。雖然財(cái)政對(duì)醫(yī)院因?qū)嵤┤∠幤芳映墒杖牒蟪霈F(xiàn)的政策性虧損給予補(bǔ)償，但補(bǔ)償款是以年度為單位結(jié)算的，財(cái)政下一年度才補(bǔ)償上一年度的虧損，醫(yī)院要先墊付因藥品零差價(jià)讓利產(chǎn)生的虧損，財(cái)政補(bǔ)助本來(lái)就嚴(yán)重不足，零差價(jià)后醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金更短缺，長(zhǎng)期下去會(huì)限制醫(yī)院的發(fā)展。

（三）公立醫(yī)院預(yù)算管理不完善

公立醫(yī)院雖然編制了年度財(cái)務(wù)預(yù)算，但預(yù)算意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力度不夠，預(yù)算流于形式，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程尤其是支出方面并沒(méi)有嚴(yán)格按照預(yù)算確定的項(xiàng)目進(jìn)行，預(yù)算失去了監(jiān)督和約束作用。預(yù)算只是單純由財(cái)務(wù)部分負(fù)責(zé)編制，沒(méi)有成立預(yù)算管理委員會(huì)和預(yù)算管理辦公室，沒(méi)有與院領(lǐng)導(dǎo)做好溝通工作，預(yù)算沒(méi)有與醫(yī)院未來(lái)一年的發(fā)展目標(biāo)詳細(xì)結(jié)合，使預(yù)算缺乏戰(zhàn)略性和前瞻性。沒(méi)有做到動(dòng)員所有臨床科室和行政職能科室負(fù)責(zé)人參與預(yù)算編制中，使預(yù)算缺乏全面性和實(shí)際可操控性。一些公立醫(yī)院過(guò)于強(qiáng)調(diào)預(yù)算的剛性作用，即使醫(yī)療政策或者醫(yī)療環(huán)境等客觀因素與編制預(yù)算時(shí)相比已經(jīng)發(fā)生很大變化，預(yù)算方案都不做出調(diào)整，預(yù)算跟實(shí)際脫節(jié)，失去作用。還有一些公立醫(yī)院根本不強(qiáng)調(diào)預(yù)算的剛性，人為隨意對(duì)預(yù)算做出調(diào)整，預(yù)算執(zhí)行主觀隨意，預(yù)算制度形同虛設(shè)；預(yù)算編制方法不科學(xué)，為了節(jié)約時(shí)間和精力，相當(dāng)一大部分的公立醫(yī)院使用增量預(yù)算方法，只是單純地依據(jù)以前年度的預(yù)算作為編制基礎(chǔ)，再加上今年要增加的內(nèi)容，這種方法鼓勵(lì)醫(yī)院把當(dāng)年的財(cái)政預(yù)算全部用完，以便明年可以順利申請(qǐng)相同或更多的財(cái)政撥款，一些醫(yī)院在年末財(cái)政對(duì)零余額賬戶(hù)清賬前，為了用完零余額賬戶(hù)余額而隨意支出，例如購(gòu)買(mǎi)一些不是必須的辦公用品或醫(yī)療設(shè)備，造成浪費(fèi)，因此增量預(yù)算不利于控制成本。

（四）公立醫(yī)院成本核算管理不完善

大部分公立醫(yī)院成本只進(jìn)行到院、科兩級(jí)核算，沒(méi)有全方位展開(kāi)全成本核算，沒(méi)有在全院職工中樹(shù)立成本管理的概念，成本核算只是財(cái)務(wù)部門(mén)關(guān)心的事這些認(rèn)識(shí)誤區(qū)經(jīng)常存在。由于沒(méi)有在臨床科室對(duì)庫(kù)存物資進(jìn)行二級(jí)倉(cāng)管理和配置信息系統(tǒng)記錄物資消耗情況，財(cái)務(wù)部門(mén)不能實(shí)時(shí)了解臨床科室使用物資的情況，尤其是高值耗材，不能及時(shí)掌握耗用的數(shù)量和金額，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行成本核算時(shí)只能以科室領(lǐng)用物資的金額作為衛(wèi)生材料費(fèi)支出的核定標(biāo)準(zhǔn)，而不能更準(zhǔn)確地用與收入掛鉤的實(shí)際耗用金額作為核算依據(jù)，造成成本核算滯后。在進(jìn)行管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助成本、醫(yī)療技術(shù)成本逐級(jí)分?jǐn)偟脚R床科室成本時(shí)缺乏規(guī)范性，主觀隨意性和人為因素起主導(dǎo)地位，導(dǎo)致臨床科室和行政后勤部門(mén)之間的矛盾時(shí)有發(fā)生，成本得不到有效節(jié)約和無(wú)法與績(jī)效考核掛鉤。

（五）公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理不完善

資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)人員對(duì)固定資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)工作敷衍了事，沒(méi)有按照盤(pán)點(diǎn)表的內(nèi)容一項(xiàng)項(xiàng)實(shí)物盤(pán)點(diǎn)，只要科室有與盤(pán)點(diǎn)表固定資產(chǎn)同類(lèi)型的實(shí)物，盡管實(shí)物的固定資產(chǎn)卡片與盤(pán)點(diǎn)表的內(nèi)容不符，如購(gòu)入年限不同、規(guī)格不一樣等，盤(pán)點(diǎn)人都確定該項(xiàng)資產(chǎn)存在科室，導(dǎo)致醫(yī)院的資產(chǎn)不實(shí)。有些固定資產(chǎn)報(bào)廢后要處置，變賣(mài)殘值后的收入沒(méi)有及時(shí)上交財(cái)務(wù)，或上交財(cái)務(wù)時(shí)沒(méi)有提供合理的收據(jù)，大大削弱了財(cái)務(wù)核算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，同時(shí)也給內(nèi)部控制增加難度。

（六）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作存在局限性

財(cái)務(wù)分析很大程度上取決于財(cái)務(wù)報(bào)表的質(zhì)量，財(cái)務(wù)報(bào)表的編制除了要遵循醫(yī)院會(huì)計(jì)制度這客觀因素以外，還存在人為因素，財(cái)務(wù)人員的個(gè)人專(zhuān)業(yè)素質(zhì)直接影響財(cái)務(wù)報(bào)表的準(zhǔn)確性和合理性。此外，財(cái)務(wù)人員重視醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境分析，忽視整個(gè)醫(yī)療行業(yè)外部環(huán)境分析；重視醫(yī)院自身橫向和縱向比較，忽視醫(yī)院與其他同類(lèi)型醫(yī)院之間的比較；重視事中控制和事后分析，缺少有效前瞻性分析。

三、完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）公立醫(yī)院要選擇成本低的籌資方式

由于財(cái)政補(bǔ)助收入和上級(jí)補(bǔ)助收入無(wú)法滿(mǎn)足公立醫(yī)院日常運(yùn)轉(zhuǎn)資金需求，醫(yī)院可以負(fù)債經(jīng)營(yíng)，尋求最佳的籌資渠道，不同的籌資方式會(huì)產(chǎn)生不同的資本成本，財(cái)務(wù)人員要評(píng)估各種籌資方式的資本成本、風(fēng)險(xiǎn)和借款期限等，務(wù)必以較少的資本成本和較低的風(fēng)險(xiǎn)獲取醫(yī)院發(fā)展周轉(zhuǎn)資金。銀行貸款比向融資公司融資的利息低，應(yīng)該優(yōu)先考慮，要計(jì)算滾貸或是按還款期分幾筆貸的不同銀行貸款方式產(chǎn)生的利息，選擇利息較低者。

（二）公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保資金管理

醫(yī)保資金在公立醫(yī)院應(yīng)收賬款中占了很大比重，財(cái)務(wù)人員應(yīng)該想辦法加快醫(yī)保資金的回收時(shí)間，減輕資金周轉(zhuǎn)壓力，財(cái)務(wù)部應(yīng)該設(shè)置一個(gè)醫(yī)保管理的崗位，專(zhuān)門(mén)與社保部門(mén)溝通并反饋問(wèn)題，核算醫(yī)保用藥及病人自費(fèi)比例并把結(jié)果及時(shí)向臨床科室反映以便調(diào)控醫(yī)保余額的使用，上報(bào)醫(yī)保病人月報(bào)表，核對(duì)醫(yī)院和社保部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)賬，確保醫(yī)保資金返還及時(shí)，減少醫(yī)保資金滯留。

（三）公立醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行全面預(yù)算管理

首先，公立醫(yī)院要成立預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院總體預(yù)算的審查和下達(dá)正式預(yù)算方案，院長(zhǎng)擔(dān)任預(yù)算管理委員會(huì)的主任；預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、預(yù)算目標(biāo)分解落實(shí)和預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督工作，總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人擔(dān)任預(yù)算管理辦公室的組長(zhǎng)。其次，醫(yī)院所有部門(mén)的收入和支出都要納入預(yù)算管理，由上到下分為一級(jí)醫(yī)院總預(yù)算、二級(jí)職能科室預(yù)算、三級(jí)臨床科室預(yù)算，預(yù)算編制應(yīng)該動(dòng)員醫(yī)院全體職工參與，讓他們了解醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和自己科室的任務(wù)，調(diào)動(dòng)積極性，預(yù)算一經(jīng)批復(fù)下達(dá)，各部門(mén)要認(rèn)真實(shí)施。第三，預(yù)算編制要采用零基預(yù)算法，不考慮以往情況，以實(shí)際為基礎(chǔ)，一切預(yù)算收支都建立在成本效益分析的基礎(chǔ)上，使有限的資金能合理地流向效益好的項(xiàng)目，取得更多的收益。第四，要強(qiáng)調(diào)預(yù)算的剛性，除了發(fā)生突發(fā)狀況嚴(yán)重影響預(yù)算的執(zhí)行，預(yù)算一經(jīng)通過(guò)，不能隨意修改。

（四）公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本核算管理

公立醫(yī)院要在全體職工中樹(shù)立節(jié)約成本的觀念，把成本核算作為績(jī)效考核的一個(gè)重要指標(biāo)，使職工節(jié)省開(kāi)支，減少浪費(fèi)。公立醫(yī)院可以實(shí)行目標(biāo)成本管理，對(duì)個(gè)別成本進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)測(cè)和反饋分析。此外財(cái)務(wù)部門(mén)要制定成本分?jǐn)偡椒?，尤其是間接費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，例如電梯維修費(fèi)根據(jù)科室人員數(shù)量分?jǐn)傊С?；保安費(fèi)、保潔費(fèi)、房屋折舊費(fèi)根據(jù)科室占用面積分?jǐn)傊С觯凰娰M(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金根據(jù)科室收入所占比例核定支出，通過(guò)明確分?jǐn)傄?guī)則減少科室之間的矛盾。公立醫(yī)院在核算過(guò)程中除進(jìn)行院、科兩級(jí)成本核算外，還要進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，院級(jí)成本核算可以反映醫(yī)院整體成本效益情況，科室成本核算可以反映醫(yī)院各個(gè)部門(mén)收支情況，項(xiàng)目成本核算可以為各項(xiàng)目成本計(jì)量和服務(wù)定價(jià)提供科學(xué)、準(zhǔn)確的決策依據(jù)。

（五）公立醫(yī)院要加強(qiáng)資產(chǎn)管理

固定資產(chǎn)在醫(yī)院總資產(chǎn)中所占比重相當(dāng)大，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，盤(pán)活固定資產(chǎn)有重要意義。首先，資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)人員盤(pán)點(diǎn)時(shí)要做到實(shí)物卡片與盤(pán)點(diǎn)表上的內(nèi)容完全一致，做到賬賬相符、賬實(shí)相符，杜絕國(guó)有資產(chǎn)流失。其次，醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需要購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，減少閑置資產(chǎn)，提高資產(chǎn)使用率。第三，對(duì)五十萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備定期進(jìn)行績(jī)效分析，正確評(píng)價(jià)科室使用設(shè)備情況，促進(jìn)醫(yī)院各類(lèi)資產(chǎn)配置更合理和科學(xué)。第四，固定資產(chǎn)變賣(mài)殘值的收入要及時(shí)上繳財(cái)務(wù)科。

（六）公立醫(yī)院要做好財(cái)務(wù)分析工作

財(cái)務(wù)分析是對(duì)一定期間財(cái)務(wù)活動(dòng)的總結(jié)，一份質(zhì)量高的財(cái)務(wù)分析能夠正確反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況和存在問(wèn)題，提出決策供領(lǐng)導(dǎo)參考。財(cái)務(wù)分析要結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部情況和外部環(huán)境分析，財(cái)務(wù)人員要盡量收集資料，以便客觀、全面地評(píng)價(jià)，提出改善經(jīng)營(yíng)狀況的措施，挖掘醫(yī)院內(nèi)部潛力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。

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（作者單位：東莞市第六人民醫(yī)院）