陳潔瑜 黃麗華
[摘要] 目的 建立一套科學(xué)、客觀、全面的住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略,找出適合目前我國(guó)國(guó)情的深靜脈血栓的預(yù)防方法。 方法 2013年12月~2014年3月,對(duì)循證形成的預(yù)防策略采用Delphi法對(duì)其重要性、可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 兩輪函詢(xún)的有效回收率分別是86.67%和100.00%;權(quán)威系數(shù)為0.818和0.835;得出的各預(yù)防策略均值均>4,變異系數(shù)<0.3;兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)W 0.144~0.303。最終構(gòu)建了包含評(píng)估、干預(yù)、管理三部分內(nèi)容的22項(xiàng)預(yù)防策略的住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略。 結(jié)論 構(gòu)建的住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略,為臨床有效的預(yù)防及質(zhì)量控制提供依據(jù)。
[關(guān)鍵詞] 深靜脈血栓;德?tīng)柗品?;預(yù)防策略;評(píng)價(jià)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2015)28-0135-04
深靜脈血栓(DVT)是住院患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國(guó)外,一半的DVT開(kāi)始在手術(shù)室,而這其中75%的患者在術(shù)后48 h內(nèi)即出現(xiàn)癥狀,常規(guī)的圍手術(shù)期預(yù)防可以減少術(shù)后DVT的發(fā)生,使成千上萬(wàn)人的生命可以因此得救[1]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),對(duì)于采取保守治療的老年股骨近端骨折患者,如果實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施,DVT的發(fā)生率可達(dá)56.67%[2]。當(dāng)前,不同研究者提出了各種不同的深靜脈血栓預(yù)防策略。因此,找出適合目前我國(guó)國(guó)情的系統(tǒng)、綜合的住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略已迫在眉睫。本文在循證結(jié)論的基礎(chǔ)上,將運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建一套科學(xué)、客觀、全面的深靜脈血栓預(yù)防策略,以此降低住院患者DVT發(fā)生率,同時(shí)也為臨床有效的預(yù)防及質(zhì)量控制提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 初步形成預(yù)防策略
經(jīng)循證初步形成住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略,其中包含3個(gè)維度26項(xiàng)條目。然后成立由7名臨床護(hù)理管理專(zhuān)家、8名資深護(hù)士長(zhǎng)組成的專(zhuān)家小組。該小組于2013年12月~2014年3月采用德?tīng)柗品▽?duì)函詢(xún)專(zhuān)家進(jìn)行兩輪問(wèn)卷調(diào)查,并對(duì)信息進(jìn)行整理回饋和對(duì)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。
1.2 采用德?tīng)柗疲―elphi)法確立深靜脈血栓預(yù)防策略
德?tīng)柗品ㄊ敲绹?guó)蘭德公司在20世紀(jì)50年代與道格拉斯公司合作研究出的有效、可靠地收集專(zhuān)家意見(jiàn)的方法[3,4]。它是采取匿名問(wèn)卷的方式,對(duì)一組選定的專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún),經(jīng)過(guò)反復(fù)函詢(xún)和回饋,專(zhuān)家意見(jiàn)趨于集中,最后對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法[5]。德?tīng)柗品ㄔ卺t(yī)學(xué)中的應(yīng)用,最早開(kāi)始于對(duì)護(hù)理工作的研究[6]。德?tīng)柗品ê?xún)專(zhuān)家要求具備較好的地區(qū)代表性和學(xué)科代表性,這些專(zhuān)家的選擇也是運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行研究是否成功的關(guān)鍵[7]。本研究在浙江省各三級(jí)甲等和三級(jí)乙等醫(yī)院中選取了30例臨床專(zhuān)家。其中提供有效問(wèn)卷的有26例專(zhuān)家,平均年齡為38歲,工齡17年,從事管理工作年限為11年。其中,近50%的專(zhuān)家具有高級(jí)職稱(chēng),90%以上的專(zhuān)家具有本科及以上學(xué)歷。
本次函詢(xún)?cè)?6例專(zhuān)家中進(jìn)行兩輪,函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)各預(yù)防策略的重要性和可操作性依照Likerts 5級(jí)分級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,同時(shí)可在修改意見(jiàn)欄中提出自己的修改或增刪意見(jiàn)和理由。如果評(píng)分3分及以下,同時(shí)變異系數(shù)>0.30的策略予以刪除。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)為等級(jí)資料,計(jì)算各預(yù)防策略重要性和可操作性的均數(shù)x、標(biāo)準(zhǔn)差s、變異系數(shù)CV,并進(jìn)行重要性和可操作性的χ2、協(xié)調(diào)系數(shù)W及t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 專(zhuān)家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)
第一輪發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷30份,回收29份,其中有效問(wèn)卷26份,有效回收率為86.67%。第二輪發(fā)出26份函詢(xún)問(wèn)卷,回收26份均為有效問(wèn)卷,有效回收率均為100.00%。兩輪分別有17位和12位專(zhuān)家提出了很多建設(shè)性的建議和意見(jiàn)。
第一輪函詢(xún),專(zhuān)家的權(quán)威程度和對(duì)函詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度值為0.935和0.700,權(quán)威系數(shù)為0.818。第二輪函詢(xún),專(zhuān)家的權(quán)威程度、熟悉程度和權(quán)威系數(shù)分別為0.938、0.731、0.835。
2.2 各預(yù)防策略重要性和可操作性的意見(jiàn)集中程度
經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún),得出以下22條預(yù)防策略。其重要性和可操作性評(píng)分均值>4,變異系數(shù)(CV)<0.3。見(jiàn)表1。
2.3 專(zhuān)家函詢(xún)協(xié)調(diào)程度
兩輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果顯示,條目的協(xié)調(diào)系數(shù)W 0.144~0.303,P均<0.05(表2),說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)是協(xié)調(diào)且可靠的。
2.4 住院患者深靜脈血栓的預(yù)防策略的構(gòu)建
構(gòu)建了涵蓋評(píng)估、干預(yù)和管理3大維度,共22項(xiàng)條目的“住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略”(表1);明確了各策略的內(nèi)容、證據(jù)級(jí)別以及質(zhì)量,經(jīng)指標(biāo)證明函詢(xún)結(jié)果可靠。
3 討論
3.1 專(zhuān)家的代表性及函詢(xún)結(jié)果的可靠性
專(zhuān)家的選取至關(guān)重要。結(jié)合本研究,專(zhuān)家的選取對(duì)象、人數(shù)和基本結(jié)構(gòu)均表明其具有良好的代表性和可靠性。兩輪函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)各條目的重要性和可操作性的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)顯示,均數(shù)越高,該預(yù)防策略越重要;變異系數(shù)越小,協(xié)調(diào)系數(shù)W越接近0.5,可見(jiàn)專(zhuān)家對(duì)各預(yù)防策略的內(nèi)容基本認(rèn)同[21]。
3.2 預(yù)防策略構(gòu)建的結(jié)果分析
本研究基于循證,經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún),確立了住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略。本研究在建立預(yù)防策略的過(guò)程中既全面包括各評(píng)估、預(yù)防、教育、管理,又突出了重點(diǎn)。條目Ⅲ-6有專(zhuān)家提到采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式,由醫(yī)生護(hù)士共同參與管理患者,共同評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)[20]。專(zhuān)家小組認(rèn)為加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作非常重要,需要營(yíng)養(yǎng)師等的共同參與,予以采納。
本研究中各條目?jī)?nèi)容表述明確,使得對(duì)其內(nèi)容的理解正確。在研究中對(duì)語(yǔ)言表述進(jìn)行修改:Ⅱ-4中度(caprini評(píng)分3~4)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)出血者使用藥物或機(jī)械預(yù)防,有出血者使用機(jī)械預(yù)防,止血后使用藥物預(yù)防[11]。有專(zhuān)家認(rèn)為無(wú)出血者并不代表不是出血高危患者。建議根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇預(yù)防措施。采納該建議,將Ⅱ-4改為中度風(fēng)險(xiǎn)無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者使用藥物或機(jī)械預(yù)防。有出血風(fēng)險(xiǎn)者使用機(jī)械預(yù)防。Ⅲ-3使用運(yùn)動(dòng)臺(tái)簽形式指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)。有專(zhuān)家提出運(yùn)動(dòng)臺(tái)簽不容易理解。臺(tái)簽是指立在桌面上的標(biāo)識(shí)牌,用于展示信息,有提示的效果。選擇雙層、內(nèi)有插槽、規(guī)格為22 cm×16 cm的有機(jī)玻璃為臺(tái)簽架,臺(tái)簽內(nèi)容是術(shù)日至術(shù)后第3天的每日運(yùn)動(dòng)方案[18]。為增強(qiáng)可操作性,便于理解,將“運(yùn)動(dòng)臺(tái)簽”改為“圖片上墻”等形式,修改后的條目描述更全面、具體、規(guī)范。
各預(yù)防策略的可操作性是該預(yù)防策略建立和實(shí)施的基礎(chǔ)。研究中,專(zhuān)家也提出了寶貴建議。Ⅰ-2入院、改變等級(jí)護(hù)理、病情和活動(dòng)能力變化、出院前均評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)[9]。函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)此爭(zhēng)議較大,建議刪除“改變等級(jí)護(hù)理、病情變化、出院前”;也有建議增加術(shù)前、術(shù)后及轉(zhuǎn)科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。專(zhuān)家小組認(rèn)為采納刪除“改變等級(jí)護(hù)理、出院前”,文獻(xiàn)查證病情變化和活動(dòng)能力改變是評(píng)估的同一環(huán)節(jié),不刪除任一種。而術(shù)前、術(shù)后和轉(zhuǎn)科即屬于病情和活動(dòng)能力變化時(shí),無(wú)需重復(fù)描述評(píng)估環(huán)節(jié)。因此改為入院、病情和活動(dòng)能力變化時(shí)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。使其更具有可操作性。第二輪專(zhuān)家函詢(xún)Ⅰ-3高風(fēng)險(xiǎn)患者每日評(píng)估1次[10],有專(zhuān)家認(rèn)為評(píng)估太頻繁。是否需每日評(píng)估1次,看其重要性并根據(jù)我國(guó)國(guó)情。如果是因?yàn)槿肆Y源或因感覺(jué)繁瑣的問(wèn)題影響每日評(píng)估,可通過(guò)建立信息化等方式來(lái)減輕人力負(fù)擔(dān)。
綜上所述,本研究構(gòu)建的“住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略”,由于時(shí)間、經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際條件等的限制,尚未進(jìn)行實(shí)測(cè)分析,今后有待于各醫(yī)院運(yùn)用該預(yù)防策略,分析其信度和效度,以進(jìn)一步完善住院患者深靜脈血栓預(yù)防策略。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Peterson C. Clinical issues:Deep vein thrombosis, neutral zone,circulating and recovering,environmental controls, wound classifications,sterile field[J]. AORN Journal,2004, 79(4):856-864.
[2] 齊寶慶,李英,晁愛(ài)軍,等. 保守治療老年髖部骨折下肢深靜脈血栓的預(yù)防[J]. 天津醫(yī)藥,2004,32(8):487-489.
[3] 曾光. 現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M]. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:250-270.
[4] KEeney S,HAsson F,Mckenna H. Consulting the oracle:Ten lessons from using the Delphi technique in nursing research[J]. J Adv Nurs,2006,53(2):205-212.
[5] 王靜云. 基于德?tīng)柗品ǖ腜PH治療痔病中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理路徑研究[D]. 北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.
[6] 衛(wèi)偉,譚紅專(zhuān). Delphi法的研究進(jìn)展及其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J]. 疾病控制雜志,2003,7(3):243-246.
[7] 趙春艷,王小芳,胡愛(ài)忠,等. 應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[J]. 解放軍護(hù)理雜志,2011,28(12A):23-25.
[8] Michael A,Mont MD,Joshua J,et al. Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2011,19(12):768-776.
[9] Morrison R. Venous thromboembolism:Scope of the problem and the nurses role in risk assessment and prevention[J]. J Vasc Nurs,2006,24(3):82-90.
[10] Anthony M. Nursing assessment of deep vein thrombosis[J].Medsurg Nurs,2013,22(2):95-98,123.
[11] Gould MK,Garcia DA,Wren SM,et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest,2012,141(2):e227S-e277S.
[12] Warkentin TE,Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia:Recognition,treatment,and prevention:The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J]. Chest,2005,127(1):416.
[13] Beck DM. Venous thromboembolism(VTE) prophylaxis: Implications for medical-surgical nurses[J]. Medsurg Nurs,2006,15(5):282-287.
[14] Le Sage S,McGee M,Emed JD. Knowledge of venous thromboembolism(VTE) prevention among hospitalized patients[J]. J Vasc Nurs,2008,26(4):109-117.
[15] Shelley Dolan,Margaret Fitch. The management of venous thromboembolism in cancer patients[J]. British Journal of Nursing,2007,16(21):1308-1312.
[16] Hill J,Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism(deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital:Summary of the NICE guideline[J]. Heart,2010,96(11):879-882.
[17] Tooher R,Middleton P,Pham C,et al. A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals[J]. Ann Surg,2005,241(3):397-415.
[18] 胡桂娟,蔣妮娜,譚明秀,等. 運(yùn)動(dòng)臺(tái)簽用于預(yù)防婦科癌癥患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(4A):48-51.
[19] 祁靜,蔡潔,陳莉莉,等. 實(shí)施自我管理教育預(yù)防髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(20):80-82.
[20] 代莉莉. “醫(yī)護(hù)一體化”護(hù)理模式在預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)藥,2013,17(6):1063-1065.
[21] 王春枝,斯琴. 德?tīng)柗品ㄖ械臄?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理方法及其應(yīng)用研究[J]. 內(nèi)蒙古財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)(綜合版),2011,9(4):92-96.
(收稿日期:2015-06-04)