社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系分析

范超

[摘 要]隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和不斷完善，人們對醫(yī)療保障體系的要求越來越高。通過對我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險概念和特點(diǎn)的了解，分析了這兩種醫(yī)療保險目前的發(fā)展?fàn)顩r，提出對這兩種醫(yī)療保險形式應(yīng)該進(jìn)行有效的銜接和配合，實現(xiàn)互為補(bǔ)充和相互融合，共同促進(jìn)我國醫(yī)療保險體系的不斷完善和醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]社會醫(yī)療保險；商業(yè)保險；醫(yī)療保險體系

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.43.079

1 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的概念和特點(diǎn)

社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險的概念以及特點(diǎn)分別如下。

1.1 社會醫(yī)療保險及其特點(diǎn)

社會醫(yī)療保險，指國家通過立法形式強(qiáng)制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立社會醫(yī)療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險制度。當(dāng)參保人員患病時，可以向社會保險機(jī)構(gòu)按比例申請醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償或報銷等。社會醫(yī)療保險一般由各級政府部門通過行政管理、經(jīng)濟(jì)調(diào)控、法律法規(guī)等進(jìn)行具體實施。

新醫(yī)改就將建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為其長遠(yuǎn)規(guī)劃的目標(biāo)。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險較發(fā)達(dá)國家相比仍處于初級階段，由于我國人口眾多，醫(yī)療保險金由雇主和雇員按一定的工資比例交納的保險費(fèi)，政府也要給予一定的財政補(bǔ)貼，報銷項目有所限制，報銷比例仍然偏低，僅能提供最基本的醫(yī)療保障。社會醫(yī)療保險在資金賬戶的管理模式上，采用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的社會統(tǒng)籌資金和個人醫(yī)療保險賬戶資金相結(jié)合的模式。

1.2 商業(yè)醫(yī)療保險及其特點(diǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險，指由商業(yè)保險公司進(jìn)行經(jīng)營操作，具有營利性特征的醫(yī)療保險方式。當(dāng)消費(fèi)者按保險原則繳納一定金額的商業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)后，在身患重大疾病時，可從商業(yè)保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險也是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，任何單位和個人可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況自愿參加。商業(yè)醫(yī)療保險的運(yùn)作模式及補(bǔ)償機(jī)制對社會醫(yī)療保險的繳納及補(bǔ)償?shù)炔粫斐扇魏斡绊懪c干預(yù)。

商業(yè)醫(yī)療保險作為一種特殊的商品也遵循經(jīng)濟(jì)市場的客觀規(guī)律，在其具體的方案制定上體現(xiàn)了對不同行業(yè)和不同人群的區(qū)別，可根據(jù)市場的變化和供求關(guān)系進(jìn)行及時的調(diào)整，操作比較靈活。商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過與被保險人簽訂契約的合作方式，來履行合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，再進(jìn)行有效的資源整合，實現(xiàn)醫(yī)療保險投保人共同分擔(dān)意外事故造成經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償機(jī)制[1]。

2 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析

通過對我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的概念和特點(diǎn)的了解，分析這兩種醫(yī)療保險目前的發(fā)展?fàn)顩r。具體分析如下。

2.1 社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀

自1994年國務(wù)院進(jìn)行醫(yī)療保障改革以來，我國基本醫(yī)療保險制度開始逐步建立，這也意味著我國開始向社會保險型的醫(yī)療保障制度進(jìn)行轉(zhuǎn)軌?；踞t(yī)療保險制度的實施，使得機(jī)關(guān)公務(wù)員、事業(yè)單位工作人員和企業(yè)員工擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。隨著新醫(yī)改的全面深入，新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)惠及全國絕大部分城市和地區(qū)。但由于我國人口眾多，與發(fā)達(dá)國家相比仍存在一定差距，我國的社會醫(yī)療保險制度也只能停留在部分保障層面，無法實現(xiàn)全面的醫(yī)療保障。在治療和用藥的過程中，國家對藥品種類、醫(yī)療服務(wù)和診療項目均做出了分類和細(xì)化，由國家和個人合力承擔(dān)總的醫(yī)療費(fèi)。隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲和藥品價格的逐年提高，個人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)也在不斷加重，社會醫(yī)療保險制度不適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的矛盾也日益突出。

2.2 商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀

目前，我國的商業(yè)醫(yī)療保險主要由各商業(yè)保險公司承辦并實施。商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)容豐富，人們可以有比較地選擇適合自身實際情況的險種。但從給付方式來看，這些商業(yè)醫(yī)療保險主要為費(fèi)用報銷、定額給付和補(bǔ)貼補(bǔ)助三種形式，這些表現(xiàn)形式形成了對現(xiàn)有社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充和輔助。但從相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，商業(yè)醫(yī)療保險在整個商業(yè)保險的業(yè)務(wù)份額比例不大，與全國的衛(wèi)生總費(fèi)用比較更是九牛一毛，也就是說參與商業(yè)醫(yī)療保險的人群很少。從這個角度來說，人們認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險的作用還是很小，其主要功能仍是一種額外補(bǔ)充，無法真正實現(xiàn)代替社會醫(yī)療保險的重要作用。例如，商業(yè)醫(yī)療保險的費(fèi)用報銷對理賠的疾病種類進(jìn)行了苛刻的限定，無法滿足參保人的廣泛需求；理賠的手續(xù)較為復(fù)雜和理賠周期較長等情況，讓很多參保人員甚至中途退出和放棄理賠，對商業(yè)醫(yī)療保險感到失望。

3 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的關(guān)系

社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的關(guān)系是互為補(bǔ)充、相互融合。

3.1 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險互為補(bǔ)充

根據(jù)新醫(yī)改的政策精神，商業(yè)醫(yī)療保險也是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是對社會醫(yī)療保險保障范圍不足的補(bǔ)充，政府鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)不同的醫(yī)療保險產(chǎn)品，通過簡化理賠手續(xù)等有效措施，滿足群眾日益提高的健康需求。同時，還鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)醫(yī)療保險的方式解決社會醫(yī)療保險保障范圍不足的現(xiàn)實問題。在患者具體的治療過程中，當(dāng)社會醫(yī)療保險完成對基本醫(yī)療服務(wù)的按比例報銷后，商業(yè)醫(yī)療保險即對社會醫(yī)療保險制度中需要個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予輔助式的補(bǔ)償，即補(bǔ)充自付額部分，以及補(bǔ)充封頂線以外部分的醫(yī)療費(fèi)用[2]。此外，由于社會醫(yī)療保險對醫(yī)療保險的保險項目和報銷范圍有明確規(guī)定，項目以外的檢查治療和藥品使用都有嚴(yán)格限制，這時，也可以考慮通過商業(yè)醫(yī)療保險來補(bǔ)充沒有被納入統(tǒng)籌范圍人群的保障。

3.2 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相互融合

要讓社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在統(tǒng)一的社會保障體系中發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，就要大力促進(jìn)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的相互融合，使其共同為醫(yī)療保障事業(yè)貢獻(xiàn)力量。溫總理曾講過：基本醫(yī)療保障只能是低水平的，“?！倍皇恰鞍?，“?！奔从幸粋€基本的保障，超出部分主要通過商業(yè)保險來解決。因此在肯定社會醫(yī)療保險起到的基本保障作用的基礎(chǔ)上，給予商業(yè)醫(yī)療保險充分的發(fā)展空間，引導(dǎo)商業(yè)保險公司不斷對保險產(chǎn)品進(jìn)行改革和創(chuàng)新。此外，還要不斷加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督，保證舉報和投訴的渠道暢通無阻，強(qiáng)調(diào)對社會醫(yī)療保險資金進(jìn)行有效的控制和使用，強(qiáng)化對商業(yè)醫(yī)療保險的操作流程和規(guī)范進(jìn)行核實和審查，以確保國家利益和個人利益受到保護(hù)。

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