完善新農(nóng)合制度促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療健康發(fā)展

廖承紅

[摘要]社會醫(yī)療保險制度是抗疾病風(fēng)險和收入再分配的一種社會制度安排，不僅有利于勞動者勞動生產(chǎn)率的提高、還有利于調(diào)節(jié)收入差距和社會穩(wěn)定。本文梳理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度對貧困與健康的影響路徑，并提出完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞]絕對貧困；相對貧困；收入差距；健康

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552250

1引言

社會醫(yī)療保險制度是抗疾病風(fēng)險和收入再分配的一種社會制度安排，不僅有利于勞動者勞動生產(chǎn)率的提高、還有利于調(diào)節(jié)收入差距和社會穩(wěn)定。2003年至今我國政府主導(dǎo)下，引導(dǎo)、組織個人參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村地區(qū)全面鋪開，基本覆蓋大部分農(nóng)民，而我國的貧困人口也主要集中在廣大的農(nóng)村地區(qū)，因此，本文主要分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對貧困與健康的影響機(jī)制。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療對貧困與健康的影響機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府組織的以大病統(tǒng)籌為主，保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)的一種醫(yī)療制度，其制度的建立能夠緩解因病致貧和返貧，改善因貧困導(dǎo)致的不健康現(xiàn)象。目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療大致可以分為大病統(tǒng)籌，家庭賬戶加大病統(tǒng)籌，大小病均統(tǒng)籌等保障模式，保障水平相比城鎮(zhèn)醫(yī)療保險較低，但是，新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立為廣大的農(nóng)民提供了初級健康保障，同時，緩解了高額醫(yī)療費用導(dǎo)致的因病致貧和返貧的現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和補(bǔ)償醫(yī)療衛(wèi)生費兩種路徑對農(nóng)村居民乃至農(nóng)村貧困者的健康和收入產(chǎn)生影響。

首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療能夠使農(nóng)民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此，改善貧困者健康水平，提高其人力資本，最終有助于緩解收入差距。顏媛媛，張林秀（2006）利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)對農(nóng)村居民的參合水平、醫(yī)療服務(wù)需求情況、收益情況等方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民具有非常強(qiáng)烈的醫(yī)療服務(wù)需求，而且參合率較高，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立在一定程度上滿足了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，即新農(nóng)合的建立為農(nóng)村居民提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所以，新農(nóng)合在一定程度上能夠改善農(nóng)民的健康狀況[1]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立之后，為農(nóng)民提供了基本醫(yī)療服務(wù)，使廣大農(nóng)民及貧困農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，因此，新農(nóng)合的建立可以說在一定程度上改善了農(nóng)民以及貧困農(nóng)民的健康狀況。周和寧，周向紅（2009）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施緩解了欠發(fā)達(dá)地區(qū)貧困農(nóng)民“小病拖、大病挺”的現(xiàn)象，提出經(jīng)濟(jì)水平相對落后的欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)該提高新農(nóng)合的覆蓋率，使更多的農(nóng)民參與進(jìn)來，同時，要改善新農(nóng)合制度運行中出現(xiàn)的問題[2]。國外學(xué)者舒爾茨曾提出不發(fā)達(dá)國家貧困主要原因在于忽視人力資本的投資，他認(rèn)為貧困國家的政府應(yīng)該增加健康和教育方面的投資[3]。我國學(xué)者張車偉（2003）利用中國農(nóng)村貧困數(shù)據(jù)研究營養(yǎng)和健康對勞動生產(chǎn)率或收入的影響，結(jié)果表明健康狀況和營養(yǎng)攝入對勞動生產(chǎn)率及收入的影響是顯著的[4]。李偉（2001）和辛立國，薛欣欣（2007）也得出健康狀況對勞動生產(chǎn)率及收入具有顯著的正影響[5～6]。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施是我國政府對廣大農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，是對農(nóng)村居民的健康投資，這有助于提高我國農(nóng)民的健康水平，提高農(nóng)民的人力資本從而提高農(nóng)民的勞動生產(chǎn)率，最終有利于緩解農(nóng)民的收入差距。

其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的目的是補(bǔ)償農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生費，緩解醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)對農(nóng)民收入的影響，因此，新農(nóng)合能夠調(diào)節(jié)農(nóng)民的收入差距。新農(nóng)合的籌資機(jī)制本身也具有調(diào)節(jié)農(nóng)民收入差距的功能，但是，農(nóng)民可以自愿選擇參合與不參合，因此，新農(nóng)合的籌資機(jī)制對收入的調(diào)節(jié)作用被弱化，本文也不進(jìn)行討論。袁兆康和方麗霖（2006）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施后，農(nóng)民的醫(yī)療費用上漲很快，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用上漲沒有得到有效控制，使新農(nóng)合補(bǔ)貼給農(nóng)民的醫(yī)療費被大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)上漲的費用所抵消[7]。與之相反，下圖所示，農(nóng)民支付醫(yī)療衛(wèi)生費用之后，收入Lorrenz曲線明顯偏離45度線（絕對公平線），說明收入不平等，而新農(nóng)合實施后，農(nóng)民獲得醫(yī)療費補(bǔ)償，收入Lorrenz曲線有所偏向45度線，雖然偏向45度線的幅度并不是很大，但是，新農(nóng)合的實施在一定程度上有助于緩解農(nóng)民的收入差距[8]。沈慰如（2004）和徐潤龍，童峰（2009）也認(rèn)為新農(nóng)合實施以來參合率逐年上升，參保者的醫(yī)療費用逐年提高，使農(nóng)民享受到新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制所帶來的實惠[9～10]。

貧困從宏觀層面的收入差距對健康產(chǎn)生負(fù)向影響，而微觀層面的貧困者個體對健康同樣產(chǎn)生負(fù)向的影響，但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為資源再分配制度，不僅有利于改善貧困和健康，而且是打破貧困對健康產(chǎn)生負(fù)影響的措施。新型農(nóng)村合作醫(yī)療為廣大農(nóng)民提供初級醫(yī)療衛(wèi)生保障，提高農(nóng)民的人力資本水平，同時，新農(nóng)合醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制還減輕農(nóng)民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧與返貧的惡性現(xiàn)象，而且貧困和健康的改善會反作用于新農(nóng)合制度，因此，新農(nóng)合與貧困及健康之間是相互促進(jìn)，相互依賴的關(guān)系。

新農(nóng)合對農(nóng)民收入Lorrenz曲線的影響圖

3完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

本文從貧困視角分析貧困對健康的影響，梳理新型農(nóng)村合作醫(yī)療對貧困與健康的影響得出微觀層面上絕對貧困和相對貧困都對健康產(chǎn)生負(fù)向影響，宏觀層面上收入差距對健康也具有負(fù)向影響，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠打破貧困與健康之間的惡性關(guān)聯(lián)，使貧困者也能夠獲得醫(yī)療保障，提高人力資本從而緩解收入差距和健康差距，而且調(diào)節(jié)收入差距和改善健康狀況反過來會進(jìn)一步促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善。

（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需相關(guān)的法律作為保障。我國改革開放至今基本建立起市場經(jīng)濟(jì)制度，但是，縱觀國外，日本、韓國、德國在建立市場經(jīng)濟(jì)時，都是以強(qiáng)大的法律作為醫(yī)療保險強(qiáng)有力的保障措施。目前，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行的是農(nóng)民自愿參與，并沒有制定相關(guān)的《新型農(nóng)村醫(yī)療保險法》，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療缺乏強(qiáng)制性。本文認(rèn)為對于支付不起新型農(nóng)村合作醫(yī)療保費的貧困農(nóng)民政府可以從國家財政進(jìn)行補(bǔ)貼，其他有能力支付保費的農(nóng)民就應(yīng)該強(qiáng)制加入新農(nóng)合當(dāng)中。2008年包括低收入者在內(nèi)的貧困者人數(shù)為72135（萬人）×0042（貧困率）=302967（萬人），假如參合保費以60元計算：302967×60=1817802（萬元），只占我國財政收入的003%，再加上每年貧困發(fā)生率在逐年減少，因此，本文認(rèn)為國家財政承擔(dān)無法支付保費的貧困農(nóng)民保費的同時，應(yīng)該制定相關(guān)的《新型農(nóng)村醫(yī)療保險法》，使新農(nóng)合制度運行有法可依，有據(jù)可查，形成強(qiáng)有力的約束力，才能保障新農(nóng)合制度良好運行。

（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償機(jī)制水平需要進(jìn)一步提高。新農(nóng)合的補(bǔ)償水平關(guān)系到新農(nóng)合能否持續(xù)發(fā)展，新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制中有起付線和封頂線以及補(bǔ)償比例。起付線和封頂線的高低直接影響農(nóng)民的收入狀況，因此，為了惠及農(nóng)民應(yīng)設(shè)立較低起付線和較高的封頂線，同時，要避免過低的起付線所引起的住院人數(shù)泛濫的現(xiàn)象，還要避免過低的封頂線使參合農(nóng)民的利益受損。上圖所示，農(nóng)民得到補(bǔ)償后的收入Lorrenz曲線與支付醫(yī)療費用之后的收入Lorrenz曲線相比，農(nóng)民的收入公平性改善程度較低，說明新農(nóng)合的補(bǔ)償水平較低，因此，新農(nóng)合有必要以收定支的原則下，防止合作醫(yī)療基金過度透支的同時，要在合作醫(yī)療基金可承受的范圍內(nèi)科學(xué)合理地提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而且對患有慢性疾病的農(nóng)民新農(nóng)合也要制定科學(xué)合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由于慢性病患者一般不會選擇住院治療，但是醫(yī)療費用一般都不低，所以，新農(nóng)合將慢性疾病農(nóng)民覆蓋到新農(nóng)合的保障范圍內(nèi)，可以使農(nóng)民的健康狀況得到有效保障，從而提高農(nóng)民整體的健康水平。

（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)配套制度需要進(jìn)一步完善。新農(nóng)合若要持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展和運行除了籌資補(bǔ)償機(jī)制以外還需要完善合作醫(yī)療基金運行及使用的監(jiān)督機(jī)制。本文支持農(nóng)民看病后的醫(yī)療費用直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)姆绞?，這一方式可以節(jié)省農(nóng)民辦理補(bǔ)償手續(xù)時，所投入的時間和金錢成本。在日本農(nóng)民拿著國民健康保險證到醫(yī)院看病就醫(yī)之后，醫(yī)療費用是直接支付補(bǔ)償之后的醫(yī)療費，這一做法大大地降低了農(nóng)民因為辦理補(bǔ)償手續(xù)所付出的不必要的成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式雖然比較便捷，但是它對監(jiān)督審查提出了較高的要求，因此，從監(jiān)督內(nèi)容上要加強(qiáng)財物管理，還要不定期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷補(bǔ)償情況，從監(jiān)督形式上要推行政務(wù)公開，合作醫(yī)療基金使用情況應(yīng)定期公示實現(xiàn)透明化，而且還要定期由審計部門對合作醫(yī)療的財務(wù)情況進(jìn)行審計，如有醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參合農(nóng)民消費或發(fā)現(xiàn)其他違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合作醫(yī)療管理部門應(yīng)拒絕撥款，取消定點醫(yī)療服務(wù)資格并對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的罰款。

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