胃癌根治術(shù)后瘺的診治

摘要：胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的主要方法，而術(shù)后并發(fā)癥是影響胃癌預(yù)后的重要因素。胃癌術(shù)后瘺是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由多種原因引起，以吻合口瘺較多見，還包括單純的胰瘺、膽瘺等。圍手術(shù)期的恰當(dāng)處理、術(shù)中合理的操作、術(shù)后瘺的及時(shí)有效診治是降低胃癌死亡率改善胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；瘺

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，盡管化療、方療等治療措施在胃癌的治療方面已取得長足進(jìn)展，但手術(shù)仍是治療胃癌的主要方法[1]。目前胃癌D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在許多醫(yī)院予以推廣，隨著手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的不斷改進(jìn)，圍手術(shù)期的合理處理及手術(shù)器械的進(jìn)步，胃癌術(shù)后并發(fā)癥已日趨減少，但術(shù)后瘺一旦發(fā)生，將明顯增加患者術(shù)后死亡率、延長住院時(shí)間及影響患者長期生存[2～3]。胃癌根治術(shù)后瘺為早期并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后1w左右[4]，晚者可至1個(gè)月后。其發(fā)生與多種因素相關(guān)，一項(xiàng)日本研究資料顯示，其發(fā)生率為1.0%～2.1%，病死率高達(dá)15%左右[4]。

1 胃癌術(shù)后瘺的原因

1.1患者自身原因 胃癌術(shù)后瘺以吻合口瘺為常見，與患者自身因素有關(guān)，如高齡、吸煙、合并心血管基礎(chǔ)疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良及長期使用激素等。由于高齡患者可能存在的基礎(chǔ)疾病更多，均可影響術(shù)后吻合口的愈合，增加瘺的發(fā)生率。

1.2醫(yī)源性原因 胃癌根治術(shù)包括腫瘤的完整切除，胃周淋巴結(jié)的清掃以及消化道的重建。根據(jù)腫瘤生長的部位不同，術(shù)式包括根治性近端胃切除，根治性遠(yuǎn)端胃切除和根治性全胃切除術(shù)，重建消化道吻合方式多樣，分別為畢Ⅰ或畢Ⅱ式、Roux-en-Y吻合等。研究對全胃和部分胃切除術(shù)的不同吻合方式進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]，有資料顯示，行胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于行畢Ⅰ式吻合患者，瘺的發(fā)生率也高于行畢I式吻合患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。不同的重建方法與吻合口瘺無明確關(guān)系[7]。因此與消化道重建吻合的方式相比，減小吻合口的張力以及保持吻合口的血運(yùn)對瘺的發(fā)生更為重要。標(biāo)準(zhǔn)的D2胃癌根治術(shù)淋巴清掃是以胰腺為中心開展的，胰腺被摸的完整剝除以及胰周淋巴結(jié)的清掃可能導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生，第12組淋巴結(jié)的清掃可能導(dǎo)致膽管損傷發(fā)生膽瘺[8]，所以單純性胰瘺及膽瘺主要為醫(yī)源性損傷，跟術(shù)者技巧有很大關(guān)系。根據(jù)腫瘤分期不同，胃癌根治術(shù)還包含D3、D4淋巴結(jié)清掃甚至聯(lián)合臟器切除，患者腫瘤分期晚，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大等都可能是增加術(shù)后瘺發(fā)生的因素，我國臺(tái)灣的一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合臟器切除顯著增加了胃癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率[9]。然而，外科醫(yī)生在吻合口的處理上起著至關(guān)重要的作用。如遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)注意左右側(cè)膈下動(dòng)脈的保留，特別是起源于胃左動(dòng)脈的膈下動(dòng)脈更容易損傷；根治性近端胃切除時(shí)有時(shí)要注意胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分支的保留；對于畢I式吻合應(yīng)注意十二指腸降部的游離以減小張力，各種吻合張力較大時(shí)可考慮Roux-en-Y吻合等。在患者有基礎(chǔ)疾病的情況下，圍手術(shù)期的處理不恰當(dāng)也可能導(dǎo)致瘺的發(fā)生，如營養(yǎng)不良未予糾正，血糖未控制等，此時(shí)術(shù)后的對癥處理也至關(guān)重要。

2 胃癌術(shù)后瘺的診斷

對于瘺的診斷，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及一些必要的輔助檢查一般不難診斷，也有部分結(jié)直腸術(shù)后瘺者系再次手術(shù)中證實(shí)。根據(jù)瘺口的部位及大小臨床表現(xiàn)差異較大，術(shù)中放置腹腔引流者可從引流物性質(zhì)判斷瘺是否發(fā)生。胃腸道的消化液進(jìn)入腹腔可引起腹膜炎，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹膜刺激征、心動(dòng)過速、白細(xì)胞升高等。懷疑發(fā)生術(shù)后吻合口瘺者可使患者口服亞甲藍(lán)，觀察引流物顏色，如引流不暢需行口服碘油造影，觀察有無腸外瘺，另可確定瘺口的部位。胰瘺者引流液淀粉酶濃度大于血清淀粉酶濃度正常值高限3倍者可診斷。單純膽瘺較少見，由術(shù)中損傷引起，引流液顏色可鑒別。診斷困難者可行B超或CT檢查以確診。

3 胃癌術(shù)后瘺的處理

胃癌術(shù)后瘺應(yīng)爭取早期發(fā)現(xiàn)早期治療，建立通暢有效的引流是治療瘺的關(guān)鍵。瘺口流出液中包含大量消化酶和細(xì)菌，可引起嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染，腐蝕血管還將引起出血，嚴(yán)重的大出血需急診手術(shù)止血。

胃癌根治術(shù)后瘺者以吻合口瘺較常見，診斷明確后需立即進(jìn)行處理。一般治療包括禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，對于貧血及血漿蛋白低者可予以輸血及血漿蛋白予以糾正。

通暢引流仍是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，所以，術(shù)中恰當(dāng)?shù)姆胖靡鞴芗靶g(shù)后有效的管理至關(guān)重要，一般在十二指腸殘端、脾窩及胰腺上緣等位置放置1～2根引流管，可酌情予以雙套管放置以利術(shù)后沖洗、引流，術(shù)后需勤進(jìn)行擠捏、旋轉(zhuǎn)、沖洗等以防管腔堵塞。對于引流通暢的術(shù)后吻合口瘺患者，需每日觀察引流液的量、顏色，予以生理鹽水或慶大霉素加甲硝唑沖洗腹腔，促進(jìn)瘺的愈合。對于引流不暢、瘺口較小或腹腔積液已包裹局限者，一般可行保守治療，必要時(shí)可在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)，術(shù)后予以引流、沖洗；如果患者腹腔感染重，瘺口較大，又無法在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺者，需再次手術(shù)，瘺形成以后，腸管壁水腫、粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行分離可加重腸瘺甚至形成新的損傷，所以手術(shù)目的不是修補(bǔ)瘺口，而是重新建立有效的引流，清除腹腔引流物及壞死組織，再次術(shù)后仍需有效的沖洗、引流，必要時(shí)可行持續(xù)腹腔沖洗加負(fù)壓引流。對于單純胰瘺、膽瘺的患者，引流同樣十分重要，必要時(shí)需再次手術(shù)。

胃腸道瘺診斷明確后，營養(yǎng)支持對治療也相當(dāng)關(guān)鍵。早期以腸外營養(yǎng)為主，此時(shí)患者消耗較大，需補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸及維生素，精氨酸及谷氨酰胺可有效保護(hù)腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位。術(shù)前應(yīng)酌情放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后有效護(hù)理，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)。已有研究已表明，胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)患者恢復(fù)，瘺發(fā)生后又有助于瘺的愈合[10，11]。

胃癌術(shù)后瘺者一般常伴有腹腔與全身性感染，因此在通暢引流的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用抗生素也十分必要。在未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)之前，可按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用，主要是針對革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。在對引流液和血液進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)以后，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，生長抑素及其類似物可抑制消化液的分泌，對預(yù)防及治療術(shù)后瘺都大有裨益。

綜上所訴，胃癌患者術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖，改善貧血等；術(shù)中合理的操作，保持吻合口良好的血供、無張力、無血腫及完美的縫合技術(shù)等是預(yù)防胃癌患者術(shù)后瘺的重要因素。術(shù)后嚴(yán)密觀察，瘺一旦發(fā)生，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療，充分有效的引流、積極的營養(yǎng)支持是治療瘺的關(guān)鍵，合理的應(yīng)用抗生素、減少消化道腺體的分泌也是促進(jìn)瘺愈合的重要保證。

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編輯/許言