經(jīng)腹膜后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)的比較分析

摘要：目的 比較開放性與經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的療效和優(yōu)點。方法 經(jīng)腹膜后腹腔鏡對41例腎囊腫患者進行腎囊腫去頂術(shù)。并與18例開放性腎囊腫去頂術(shù)患者進行比較。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均顯著少于開放性手術(shù)（P<0.01）。術(shù)后隨訪3～12個月，未見復發(fā)。結(jié)論 經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫，療效好，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復快，明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。

關(guān)鍵詞：腎囊腫；腎囊腫去頂術(shù)；腹膜后腹腔鏡

2003年3月～2013年11月我院采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)41例，療效滿意。并與前期開放性手術(shù)18例進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 腹腔鏡組41例，男23例，女18例，年齡為26～69歲，平均49歲。左側(cè)19例，右側(cè)22例。上極6例，中極8例，下極27例。囊腫直徑4.2～12cm，平均7.8cm。術(shù)前常規(guī)行B超、ivu、CT或MRI檢查，了解囊腫的大小、位置、與周圍血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系。全部患者均檢查證實囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通。開放性手術(shù)組18例，男12例，女6例，年齡為29～61歲，平均47歲。右側(cè)10例，左側(cè)8例。上極4例，中極4例，下極10例。囊腫直徑4.6～12cm，平均7.1cm。術(shù)前常規(guī)B超、ivu、CT或MRI檢查，全部患者均檢查證實囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)前夜普通灌腸，手術(shù)前留置雙腔氣囊尿管，采用氣管插管全麻。于腋中線髂嵴上方2.0cm處作1.5cm切口，血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜至腹膜后間隙，手指游離推開腹膜，置入自制水囊導管，囊內(nèi)注水450ml，擴張5min后拔除水囊。置入直徑為10mm套管鞘，縫合密閉切口防止漏氣，接氣腹機充氣，氣腹機CO2壓力設(shè)置在1.87 kPa。插入0°腹腔鏡，辨清腹膜反折處和腰大肌。直視下分別于腋前線、腋后線十二肋下緣置入直徑為10mm和5mm穿刺套管，建立工作通道。游離腹膜后脂肪，剪開Gerota's筋膜，根據(jù)囊腫部位，分離、顯露腎臟，游離棒仔細分離囊腫表面脂肪[1]。鏡下囊腫壁菲薄，呈藍色。用電剪刀剪開囊壁，吸盡囊內(nèi)液體，距離腎實質(zhì)邊緣約5mm處切除囊腫壁并電灼止血，檢查囊壁有無新生物，疑有囊壁底部損傷時，向囊腔注射適量美藍，觀察尿液是否變藍。術(shù)畢經(jīng)10mm套管置入乳膠引流管，排盡腹膜后腔CO2氣體，拔除套管，縫合傷口。切除的囊腫壁送病理檢查。

1.2.2開放性手術(shù) 于11肋間或12肋下作一約15cm切口，切開皮膚及皮下組織顯露其深面的背闊肌及腹外斜肌，順切口方向切開后上方的背闊肌及其深面的部分下后鋸肌和前下方的腹外斜肌，顯露其深面的腰背筋膜、腹內(nèi)斜肌，然后再切開腹內(nèi)斜肌，將腰背筋膜切一小口，插入食指，在腹橫肌深面將腹膜向前方推開，順切口方向切開腰背筋膜及腹橫肌，用紗布推開腹膜外的腎旁脂肪，充分顯露腎周筋膜，用海綿鉗提起腎周脂肪剝離腎臟，在腎表面游離囊腫，切開囊壁，吸盡囊內(nèi)液體，沿腎實質(zhì)平面切除囊壁，仔細檢查囊腔內(nèi)有無異常及分隔囊腫后，靠近腎實質(zhì)邊緣用3-0腸線鎖邊縫合，腹膜后放置引流管，縫合固定。按層次間斷縫合腰部切口。

2 結(jié)果

2.1腹腔鏡組 手術(shù)全部成功。手術(shù)時間38～115min，平均58min。失血量50～200ml，平均80ml。術(shù)后24h可起床，第2d拔除血漿引流管和導尿管，第3d恢復正常生活。平均住院8d。所有切除的囊壁經(jīng)病理檢查均為纖維囊壁組織。本組有3例發(fā)生腹膜損傷，1例腹壁穿刺口處出血，1例術(shù)后發(fā)生腎周圍血腫，1例術(shù)后3個月復發(fā)（術(shù)前腎囊腫6cm×8cm大小，術(shù)后為2cm×3cm大?。Ｋ谢颊唠S訪3～6個月，癥狀消失。

2.2開放性手術(shù)組 手術(shù)時間60～120min，平均90min。術(shù)后當晚均需用止痛劑。引流管術(shù)后24～48h內(nèi)拔除。全組患者無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院8～10d，平均8.5d。

3 討論

我們對腎囊腫直徑大于4cm，或有癥狀、合并癥的患者，采取外科處理。過去，行開放性腎囊腫去頂術(shù)和超聲引導下腎囊腫穿刺抽液、注射硬化劑2種手段治療腎囊腫[2-4]。前者療效可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢。后者創(chuàng)傷雖小，但復發(fā)率較高，單純性腎囊腫為成人常見病。單純性腎囊腫的診斷并不困難，通常B超即可確診，輔助行IVP檢查可以了解囊腫對腎引流系統(tǒng)的壓迫及其對腎功能的影響程度，并了解囊腫是否與集合系統(tǒng)相通。CT診斷的準確率達到100%，但當囊內(nèi)液體密度較高（>20 Hu），如并發(fā)出血、感染或囊壁鈣化或多房性腎囊腫時，需要鑒別是否并發(fā)腫瘤。CT增強掃描（增強掃描后數(shù)天，囊腫亦可增強）或MRI也可確診囊腫是否與引流系統(tǒng)交通。MRI為三維成像，在囊腫定位診斷上有重要價值，但不能忽視B超的定位價值。本組采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)表明，該術(shù)完全能獲得與開放性手術(shù)相同的效果，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間卻顯著少于開放性手術(shù)（P<0.01）。雖然經(jīng)后腹膜途徑操作空間小，操作復雜，需氣囊擴張，解剖標志不十分清楚，辨別困難，但對腹腔干擾少，周圍組織損傷小，效果優(yōu)于經(jīng)腹腔途徑。本組1例術(shù)中靜脈注射靛胭脂觀察未見明顯漏藍，術(shù)后次日開始漏尿，3w后自行停止、愈合?？赡苁沁^分追求多切除囊腫壁，電凝切除過程中距離集合系統(tǒng)較近，趨膚效應(yīng)輕度灼傷集合系統(tǒng)所致。

作腹腔鏡手術(shù)時需注意以下幾個問題：①腹膜后操作空間的建立通常注水400ml即可，腎上極囊腫可行2次擴張，利于顯露囊腫；②Trocar置入位點靠近腋前線時，注意避免貫穿腹腔，損傷腹膜，靠近腋后線時，注意不宜太靠后，以免插入腰大肌，引起出血；③清除一定范圍的腹膜后脂肪，充分顯Gerota's筋膜，可減少腹膜損傷的機會，并可避免因脂肪組織移動干擾手術(shù)視野，有利于找到腎臟。初期開展腹腔鏡手術(shù)時，不宜直接尋找腎臟或囊腫，并應(yīng)避免逐層打洞式尋找腎臟或囊腫；④靠腰大肌側(cè)縱行切開Gerota's筋膜，避免損傷腹膜，尤其是在靠近腎上極的部位；⑤辨認腰大肌后，在腰大肌腹側(cè)的脂肪組織中分離，就可以順利找到腎臟，通常腎臟位于十二肋尖端的正下方；⑥分離過程中，主動電凝止血后剪開組織，可減少出血，避免視野不清，造成操作上的困難；⑦術(shù)后向囊腔注射適量美藍，觀察導尿管引流出的尿液是否變藍，可判斷囊腫是否與集合系統(tǒng)相通；⑧囊腫并發(fā)感染出血時囊壁增厚，周圍組織充血，粘連，因而術(shù)中易出血，增加了手術(shù)難度。術(shù)畢常規(guī)用生理鹽水加慶大霉素沖洗；⑨術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后24～48h拔管。我們在開展腹腔鏡手術(shù)前期，15例患者出現(xiàn)了如下并發(fā)癥：①腹膜損傷：置入Trocar時貫穿腹腔損傷腹膜1例，術(shù)中損傷腹膜2例，術(shù)畢檢查未見其他臟器損傷，未予處理；②腹壁穿刺孔出血：因Trocar置入位置不理想，改變Trocar置入部位，術(shù)畢降低CO2壓力后見腹壁小動脈出血，手指經(jīng)Tro-car孔壓迫，然后電凝止血；③腹膜后血腫：術(shù)后1w發(fā)現(xiàn)腹膜后3cm×5cm血腫，未予處理，1個月后血腫吸收。腹腔鏡技術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用于各種泌尿外科手術(shù)，包括膀胱全切和前列腺癌根治術(shù)。由此可以預測，未來的泌尿外科將以腔鏡手術(shù)為主導。腎囊腫是一種難度小，并發(fā)癥少的手術(shù)，積極開展該項手術(shù)，有助于熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，為后期開展更復雜的腹腔鏡手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]Hobarth K，Kratzik C.Percutaneous sclerosing of kindney cysts with alcohol[J].Urologe，1991，30：187-189.

[2]Ashok K，Hemal M S.Laparoscopic management of renal cystic disease[J].Urol Clin North Am，2001，28：115-126.

[3]郝金瑞，那彥群，張曉春，等.腹腔鏡在腎囊腫治療中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，1996，17：657-659.

[4]楊江根，蘭文綱，葉其偉，等.腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫23例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15：258-259.

編輯/哈濤