頜面外科手術(shù)100例麻醉方法的分析

頜面整形手術(shù)主要是指改變臉形的各種手術(shù)：如下頜角截骨術(shù)（方臉改瓜子臉）、顴骨降低術(shù)（矯正高顴骨）、頦部截骨術(shù)（改善下巴外形）以及各種正頜手術(shù)（矯正下頜前突-俗稱地包天、上頜前突-俗稱天包地、雙頜前突-俗稱鳥(niǎo)嘴畸形等）等等。頜面整形術(shù)是比較復(fù)雜、精細(xì)的手術(shù)，需要由口腔內(nèi)切口，所以是有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的。

我院自2013年以來(lái)，總結(jié)部分頜面外科手術(shù)麻醉100例進(jìn)行分析，現(xiàn)將其麻醉方法經(jīng)驗(yàn)情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 下頜角肥大矯正手術(shù)30例，小頦畸形矯正手術(shù)30例，下頜、上頜前突矯正手術(shù)手術(shù)40例，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，身高157～171cm，體重45～70Kg。手術(shù)時(shí)間1～2.5h。男10例、女90例。

1.2方法 頜面外科手術(shù)由于采用空腔內(nèi)切口，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，術(shù)中容易出血，所以全部病例均采用經(jīng)鼻腔插管靜吸復(fù)合全身麻醉。①麻醉前準(zhǔn)備：控制氣道炎癥和上感癥狀后手術(shù)；Hb：>100g/L；出凝血時(shí)間在正常值范圍內(nèi)；禁食6～12h，禁飲4～6h；備搶救設(shè)備，按全麻要求麻醉前準(zhǔn)備；麻醉前用阿托品0.02mg/kg、咪噠唑侖0.2～0.4mg/kg，術(shù)前30min肌注。②麻醉選擇：經(jīng)鼻腔插管靜吸復(fù)合全身麻醉，人手術(shù)室后建立靜脈通道后，靜脈依次靜注芬太尼0.002～0.003mg/kg，丙泊酚2mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)經(jīng)鼻腔插管，插管成功后靜脈注射維庫(kù)溴銨0.01 mg/kg。③麻醉管理：常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖；航天長(zhǎng)峰麻醉機(jī)管理呼吸與麻醉；麻醉中輸液速度適中，勿過(guò)快。術(shù)中吸入異氟醚與N2O維持麻醉。同時(shí)術(shù)中利用硝酸甘油控制性降壓。

2結(jié)果

100例頜面外科手術(shù)均順利完成，但部分手術(shù)、麻醉出現(xiàn)危險(xiǎn)情況，見(jiàn)表1。

3討論

頜面外科手術(shù)難度大，創(chuàng)傷較大，術(shù)中容易出血，同時(shí)部分患者存在先天性畸形，存在上呼吸道狹窄或者梗阻的可能性，所以對(duì)于麻醉有很大的挑戰(zhàn)。結(jié)合我院100例頜面外科的麻醉分析：

3.1氣管內(nèi)插管 是口腔頜面外科手術(shù)全麻過(guò)程中呼吸管理的主要手段之一，插管方法多數(shù)是在喉鏡下經(jīng)口腔明視插管和經(jīng)鼻腔明視或盲探插管。由于口腔頜面外科疾病的特點(diǎn)，如小頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及肥胖等，氣管插管困難的病例比較常見(jiàn)。

施行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，原則上不應(yīng)使用任何肌松劑，以保持頸胸部肌肉有一定張力，防止一旦插管不成功時(shí)出現(xiàn)氣道通氣障礙而引起嚴(yán)重缺氧.經(jīng)鼻插管期間保留自主呼吸十分必要，允許操作者在插管過(guò)程中有足夠的時(shí)間，根據(jù)氣流聲尋找聲門口，插管成功率可因之提高。因此，當(dāng)插管前或插管期間，自主呼吸不好者，或SpO2<90%者，應(yīng)首先應(yīng)用面罩施行輔助或控制呼吸，待自主呼吸恢復(fù)良好以后再予進(jìn)行插管。

咽喉表麻完善，是插管成功的關(guān)鍵。表麻不完善時(shí)，氣管導(dǎo)管前端剛接觸聲門時(shí)，后者即立即關(guān)閉，插管無(wú)法成功，甚至可引起反射性喉痙攣和心跳驟停意外事故。因此，對(duì)表麻不夠完善者，不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試插[1，2]，且特別需在患者安靜狀態(tài)下插管

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管可能發(fā)生一定的意外事故，因此，在插管前必須做好急救準(zhǔn)備。一旦發(fā)生上呼吸道急性阻塞，應(yīng)立即用兩枚16號(hào)針頭插入環(huán)甲膜，一根供輸氧氣，一根供呼氣；有條件時(shí)宜施行高頻噴射通氣（HFFJV）；必要時(shí)可行環(huán)甲膜切開(kāi)置入小號(hào)氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。

3.2麻醉維持 患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)以后，通常以幾種方式或幾種途徑繼續(xù)給藥，即采用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉，使患者體內(nèi)的血藥濃度在一段時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定，以保持麻醉平穩(wěn)，便于手術(shù)進(jìn)行。麻醉維持期問(wèn)需要有一定的麻醉深度，既要避免麻醉過(guò)淺，有效地抑制體內(nèi)各種應(yīng)激反應(yīng)，又要防止麻醉過(guò)深。麻醉全過(guò)程要求連續(xù)進(jìn)行各種麻醉和生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確判斷麻醉深度，及時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.3麻醉蘇醒和氣管拔管 手術(shù)完畢前5～10min停止麻醉，患者隨之進(jìn)入麻醉蘇醒期。手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的用量、患者的體質(zhì)以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等因素，決定著麻醉恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)短?；颊吆粑婪瓷浠謴?fù)、神志基本清醒后方可拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

原因：①插管本身困難，頜間固定。②咽喉部軟組織水腫易致上呼吸道梗阻。③容易嘔吐。拔管指征：①患者完全清醒，呼之能應(yīng)。②咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復(fù)。③潮氣量和分鐘通氣量正常。④呼吸空氣20min后血?dú)庹?。⑤血流?dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑥估計(jì)拔管后無(wú)引起氣道梗阻的因素存在

3.4控制性降壓麻醉 是指麻醉期間主動(dòng)將患者的血壓作有限度降低的一種方法。其主要口的在于減少術(shù)中出血，避免輸血或大量輸液?？谇活M面外科手術(shù)采用控制性降壓的適應(yīng)證包括口腔頜面血管瘤切除術(shù)、正頜外科手術(shù)、顱頜面惡性腫瘤根治性切除術(shù)等。嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、嚴(yán)重低血容量的患者應(yīng)視為禁忌證。

3.4.1應(yīng)用麻醉控制性降壓 加深吸入麻醉可達(dá)到一定程度的降壓效果。常用異氟烷或恩氟烷降壓。異氟烷和恩氟烷對(duì)血管平滑肌有明顯舒張作用，可明顯降低外周血管阻力而降低動(dòng)脈血壓，對(duì)心肌力和CO的影響較小，有利于保證組織灌注。降壓起效快，停藥后血壓恢復(fù)迅速，無(wú)反跳作用。適用于短時(shí)間的降壓。如需長(zhǎng)時(shí)間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。

3.4.2應(yīng)用血管擴(kuò)張藥控制性降 常用藥為硝普鈉、硝酸甘油、三磷酸腺苷。我院應(yīng)用微量泵靜脈注射硝酸甘油-艾司洛爾用于控制性降壓。硝酸甘油是行控制性降壓的常用藥物，但降壓的同時(shí)常引起反射性心率加快，對(duì)抗血壓下降，而艾司洛爾是高選擇性的β1受體阻斷藥，能有效地減慢心率，且有協(xié)同降壓作用。

用藥方法：硝酸甘油（0.01%）開(kāi)始也按1μg/Kg-1·min-1注射，觀察效應(yīng)，調(diào)節(jié)速度，同時(shí)給予艾司洛爾靜脈注射負(fù)荷量0.2mg/Kg-1·min-1，約1min后改（0.05～0.15）mg/Kg-1·min-1靜脈維持。

3.5術(shù)后處理 術(shù)后昂丹司瓊靜脈注射防治惡心嘔吐，芬太尼、曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙俊，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：305.

[2]段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：156.

編輯/孫杰