ACEI在心力衰竭治療中的作用

摘要：心力衰竭（HF）是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，本文首先簡單介紹患者群的遴選及其用藥要領(lǐng)，不良反應(yīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在心力衰竭中的作用，并著重針對(duì)近年來血管緊張素Ⅱ在心衰發(fā)生中的不良作用和應(yīng)用ACEI對(duì)心衰的治療進(jìn)行研究。最終論證ACEI在心力衰竭治療領(lǐng)域的應(yīng)用可行性。

關(guān)鍵詞：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；心力衰竭

心力衰竭是一個(gè)以神經(jīng)體液激活為特點(diǎn)的復(fù)雜綜合征。許多年前就已證實(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活在慢性心衰的病理生理機(jī)制中發(fā)揮著核心作用。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）新的制劑對(duì)RAAS系統(tǒng)的抑制，增強(qiáng)了我們治療心衰的信心。在眾多心衰的保護(hù)制劑中，ACEI有著最廣泛的循證基礎(chǔ)，有著卓越的臨床功效。本文就ACEI在心力衰竭治療中發(fā)揮的作用進(jìn)行綜述。

1 ACEI的發(fā)展

很少有人記起ACEI口服給藥的目的是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，這基于南美毒蛇毒液中多肽的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用及ACE和胰腺消化酶羧肽酶A之間的相似之處。已知的ACE中鋅的依賴性，導(dǎo)致原來二肽結(jié)構(gòu)中巰基基團(tuán)的整合形成ACEI，即卡托普利問世。隨后的ACEI分子結(jié)合至ACE分子的位點(diǎn)不是鋅原子，并且延長作用持續(xù)時(shí)間或效能，不同的結(jié)合靶點(diǎn)吸收速度也不同。目前有效的ACEI中，只有卡托普利通過巰基配體結(jié)合，福辛普利通過膦基團(tuán)結(jié)合，剩余的則通過羧基配體結(jié)合[1]。這些差異與它們之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的不同有關(guān)，目前在心衰患者發(fā)病機(jī)制中的臨床意義尚不明確。

2 患者群的遴選

研究證實(shí)，心力衰竭患者在療程之初行ACEI藥物治療療效不甚明顯，但1w之后ACEI的療效則慢慢凸顯。有研究指出，心力衰竭患者在應(yīng)用ACEI類藥物的第1w和第2w相比，其發(fā)生心源性休克的幾率明顯下降。這充分地證明了前文之論斷。有研究指出，左心室功能不全的患者應(yīng)在心梗發(fā)作的第3d開始應(yīng)用ACEI，但其他研究均表示，心室收縮功能不全證據(jù)的患者其ACEI療效并不理想。而有心血管系統(tǒng)早期癥狀或并發(fā)癥，梗死部位及范圍明確的患者推薦應(yīng)用ACEI。

在臨床上，ACEI聯(lián)用β-受體阻滯劑非常常見。在聯(lián)合治療期間，應(yīng)合理使用利尿劑來干預(yù)液體潴留或曾具備液體潴留病史者，以充分調(diào)節(jié)其鈉平衡，防控肺水腫或外周水腫[2]。其中ACEI必須伴隨利尿劑的同時(shí)應(yīng)用，且其應(yīng)用需優(yōu)先于血管緊張素II受體抑制劑或鈣離子拮抗劑。

一般來說，孕婦或伴有嚴(yán)重病癥患者不應(yīng)行ACEI治療。而滿足以下條件之一，則需慎用ACEI藥物：①收縮壓低于90mmHg；②血清肌酐>3mg/dL；③雙側(cè)腎動(dòng)脈已確診狹窄。

綜上，若是不存在使用禁忌或自身不能耐受治療，一般來說，呈左室收縮功能障礙的心力衰竭患者應(yīng)使用ACEI。

3 用藥綜合要領(lǐng)

使用ACEI應(yīng)以劑量最低值作為療程的開始。根據(jù)患者的耐受情況可逐步加量。最開始的2w內(nèi)應(yīng)對(duì)患者行密切的血鉀與腎功化驗(yàn)，之后可定期檢測(cè)。而伴有低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥等代謝異?；蛑笜?biāo)異常人群、或是正給予氯化鉀注射液長期注射的患者則更應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。這是因?yàn)?，大量液體潴留會(huì)削弱ACEI作用，而機(jī)體水分不足則ACEI的副作用會(huì)開始顯現(xiàn)。因此，醫(yī)師在為患者行ACEI治療期間應(yīng)科學(xué)調(diào)整利尿劑的用量，原則上應(yīng)暫停給予患者使用鉀劑。如果副作用始終不減輕、直至患者無法耐受時(shí)，則應(yīng)暫緩劑量增加。事實(shí)上，一般來說患者都可耐受ACEI長期治療，故需禁止驟然停藥，以防患者病情迅速惡化。

4 不良反應(yīng)

4.1咳嗽多為干咳，無痰，且夜間加重，削弱患者的睡眠質(zhì)量。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，咳嗽的發(fā)生率在20%上下，咳嗽的發(fā)生與ACEI劑量無規(guī)律性關(guān)聯(lián)，且用藥日久也不會(huì)緩解[3]。嚴(yán)重者患者常主訴不耐受藥物。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多服用ACEI時(shí)引發(fā)咳嗽的患者，若能給予其藥物減量合并止咳藥物，85.36%的患者可繼續(xù)耐受治療，僅不足15%的患者被迫停藥。

4.2腎功能下降及尿蛋白陽性 ACEI可使腎小球出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，故腎小球?yàn)V過壓可因此發(fā)生下降，從而遏制了腎小球?yàn)V過率，使患者血肌酐水平升高。而伴有腎功能不全的患者其腎功指標(biāo)異常的幾率更高。為避免這一情況，并避免ACEI依賴性的藥物減量腎功異常，必須自小劑量開始給藥，給藥過程中密切觀察血肌酐水平，若是其血肌酐水平超過給藥前的50%，或是其絕對(duì)值大于2.5mg/dL時(shí)則需停藥，而血肌酐在3mg/dL以上時(shí)應(yīng)禁用ACEI。不過，高血壓或糖尿病的腎臟并發(fā)癥患者應(yīng)用ACEI反而可延緩腎臟功能的惡化。最初應(yīng)用ACEI可引發(fā)一過性尿蛋白陽性，但是隨著療程的深入，尿蛋白會(huì)逐漸轉(zhuǎn)陰，而高血壓腎病或糖尿病腎病患者應(yīng)用ACEI其尿蛋白水平可顯著降低。

4.3高鉀血癥 ACEI的應(yīng)用可使醛固酮的釋放受到遏制。而正在合并補(bǔ)鉀患者此病發(fā)生率更高。故應(yīng)用ACEI的患者原則上應(yīng)同時(shí)慎重補(bǔ)鉀，必要時(shí)停止補(bǔ)鉀，同時(shí)定期化驗(yàn)血鉀的變化。而對(duì)ACEI做劑量調(diào)整時(shí)也應(yīng)兼顧這一點(diǎn)。特別注意的是，重度心力衰竭可應(yīng)用ACEI聯(lián)合小劑量安體舒通，但需監(jiān)測(cè)血鉀變化，以及時(shí)調(diào)整ACEI劑量。

4.4血管性水腫 ACEI類藥物可引發(fā)血管性水腫，但是臨床上發(fā)生率極低。因此，原則上只需注意有血管性水腫病史的患者禁用此藥物即可。

雖然許多生理變量與ACEI引起的血壓反應(yīng)幅度相關(guān)，但實(shí)際上很難在心衰患者個(gè)體上預(yù)測(cè)。Murray等人試圖找出臨床變量來預(yù)測(cè)144例心衰患者在開始使用ACEI時(shí)血壓下降的幅度。年齡、性別、NYHA分級(jí)、利尿劑的劑量、肌酐濃度、血清ACE活性、血漿腎素濃度均不能預(yù)測(cè)血壓的下降。充其量，血漿腎素活性、肌酐、年齡、ACEI在一起可以解釋基線血壓不到25%的血壓反應(yīng)。值得注意的是，這些心衰患者，其基線血壓的升高與ACEI引起的更大的血壓下降密切相關(guān)。

綜上可知，ACEI類藥物可有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，對(duì)左心室功能不全有較好的緩解作用，可明顯增強(qiáng)左心射血分?jǐn)?shù)。但是，使用ACEI時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能，且需兼顧ACEI的絕對(duì)禁忌人群和禁忌證。

參考文獻(xiàn)：

[1]康俊萍.心力衰竭的預(yù)后和影響因素[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2004，6（02）：85-88.

[2]邱健.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（02）：86-88.

[3]田蕊，李玲，蘇真珍.β-受體阻滯劑與ACEI在心衰中的應(yīng)用比較[J].中國民族民間醫(yī)藥，2009（16）：67.

編輯/哈濤