斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬的病因研究

關(guān)鍵詞：斷指再植；關(guān)節(jié)僵硬；病因

斷指再植的開展基于顯微外科[1]技術(shù)，顯微鏡下進(jìn)行血管神經(jīng)吻合，恢復(fù)手指的感覺和供血，在此之前尤為重要的是離斷手指于近端部分的固定，臨床上多以克氏針固定，單根固定多見，但很多患者術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，喪失手指的屈伸[2]功能，導(dǎo)致術(shù)后效果不滿意，減弱手術(shù)意義[3]。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2011年6月1日～2013年6月1日134指斷指再植患者（拇指15指、示指37指、中指26指、環(huán)指38指、小指18指），作為研究對象，對其進(jìn)行隨訪，了解術(shù)前情況、術(shù)中處理及術(shù)后患者護(hù)理和功能鍛煉方法，作單因素分析了解關(guān)節(jié)僵硬病因[4]。被納入研究的患者年齡3個月～65歲。切割傷121指，碾壓傷11指，爆炸傷2例，離斷平面和創(chuàng)面污染情況及軟組織損傷情況輕重不一，所有手術(shù)患者均知情同意并自愿選擇手術(shù)，簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后斷指再植壞死[5]和再斷的不納入本次研究。

1.2方法 將隨訪后列入研究的病例進(jìn)行斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬的患者進(jìn)行詢問和調(diào)查，尋找各個患者斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬的病因，了解其從受傷情況、清創(chuàng)及術(shù)中處理、住院期間護(hù)理以及出院后功能鍛煉情況作詳細(xì)的調(diào)查研究以明確病因所在，結(jié)合住院病歷資料并作統(tǒng)計表統(tǒng)一歸納，使用統(tǒng)計學(xué)進(jìn)行單因素分析，重點在于明確各因素對斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬的相關(guān)性。隨訪以電話隨訪和當(dāng)面詢問結(jié)合，隨訪均術(shù)后6個月以上。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS17.0統(tǒng)計對斷指再植術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的可能病因進(jìn)行單因素 Logstic回歸分析。手指術(shù)后受限程度[6]定義為：無受限：關(guān)節(jié)恢復(fù)正常屈伸功能；輕度受限：指間關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到90°但不能貼掌；中度受限：指間關(guān)節(jié)不能屈曲到90°；重度受限：指間關(guān)節(jié)活動范圍小于45°。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 134例斷指再植術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬影響因素的單因素分析，見表1。

2.2由表1可知，斷指再植術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的；列入考慮的8個相關(guān)因素中，制動時間（χ2=49.6，P<0.05）、傷時污染程度（χ2=29.5，P<0.05）、靜脈是否吻合[7]（χ2=45.6，P<0.05）、術(shù)后肌腱粘連（χ2=44.1，P<0.05）、關(guān)節(jié)面損傷[8]（χ2=156.8，P<0.05）以及拔除克氏針后的屈伸鍛煉（χ2=53.1，P<0.05）是和斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬相關(guān)。Pearson列聯(lián)系數(shù)Cp=√χ2/（N+ χ2） ，χ2越大，列聯(lián)系數(shù)Cp就越大則相關(guān)程度越高。如表1可計算得出，關(guān)節(jié)面損傷和斷指再植術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬關(guān)系最密切。

3討論

3.1據(jù)此次研究結(jié)果，可知關(guān)節(jié)面損傷破壞[9]、拔除克氏針后的屈伸鍛煉和制動時間是影響關(guān)節(jié)僵硬最重要的因素，關(guān)節(jié)面的破壞容易使關(guān)節(jié)囊喪失關(guān)節(jié)潤滑和輔助環(huán)轉(zhuǎn)作用，拔除克氏針后屈伸鍛煉至關(guān)重要，患指制動時間過久，關(guān)節(jié)失去活動度，關(guān)節(jié)面損壞和長期制動的指間關(guān)節(jié)骨質(zhì)相對生長現(xiàn)象，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的融合和僵硬。且可由表1見：制動時間在6w>T≥4w時無受限和輕度受限占據(jù)絕大比例，而中重度受限對比前后兩組明顯較少，故手指伸直位制動時間6w>T≥4w拔除克氏針最適宜。

3.2受傷時的污染程度導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬是由于污染使局部組織活力下降和局部血供受到影響，影響周圍軟組織的供血和潤滑，嚴(yán)重供血不足會導(dǎo)致再植手指壞死的嚴(yán)重后果；靜脈損傷嚴(yán)重的斷指再植術(shù)后回流障礙，導(dǎo)致患指的腫脹，腫脹在短期內(nèi)可消除的患指不影響患指屈伸活動，長時間腫脹患指無法屈伸鍛煉，其直接后果是關(guān)節(jié)僵硬。

3.3術(shù)后肌腱粘連[10]是導(dǎo)致斷指再植術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬比較常見的原因，多有感染存在，大多和術(shù)前污染過重、術(shù)中清創(chuàng)不徹底和患指離斷時間超過6～8h有關(guān)。關(guān)節(jié)腔積膿等較為嚴(yán)重的感染可破壞關(guān)節(jié)囊導(dǎo)致指間融合。合并肌腱斷端牽扯絞傷的患者肌腱粘連概率增加，肌腱損傷患者在術(shù)后3w后即應(yīng)該開始功能鍛煉，超過4w粘連必然加重。在列入本次研究的兩個因素：年齡和心態(tài)中，并沒有成為促進(jìn)患指指間關(guān)節(jié)僵硬的原因，年齡是影響患指血運和局部抵抗力的因素，研究結(jié)果顯示其不是導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)融合的因素。

綜上所述：影響斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬的因素主要是關(guān)節(jié)面破壞損傷、術(shù)后制動及鍛煉時間、肌腱粘連。年齡和心態(tài)不是影響斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬的促成因素。同時希望我們廣大同仁共同努力，為尋找更好的預(yù)防斷指再植術(shù)后指間關(guān)節(jié)僵硬做更多努力。

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編輯/申磊