小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻用于超重患者宮腔鏡手術(shù)的效果觀察

宮腔鏡手術(shù)的麻醉方式爭(zhēng)論較多，單純的靜脈全麻由于起效快，操作方便，恢復(fù)快受到了手術(shù)醫(yī)生和患者的歡迎，但是靜脈麻醉藥易導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制，因此對(duì)于體型肥胖，鼾癥，年齡大以及合并心肺功能等內(nèi)科疾病者安全系數(shù)降低。腰麻也有引起血流動(dòng)力學(xué)變化，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢，尿潴留等不良反應(yīng)。但近年來(lái)隨著小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的應(yīng)用的研究表明小劑量腰麻術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)阻滯小，無(wú)呼吸抑制，不良反應(yīng)少，手術(shù)周轉(zhuǎn)快。因此本組采用小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)，較低腰麻不良反應(yīng)，旨在探討一種用于超重患者宮腔鏡手術(shù)安全有效，恢復(fù)快，不良反應(yīng)少的麻醉方法。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，藥理特性與布比卡因類似，由于心臟毒性低并且感覺與運(yùn)動(dòng)相分離已被廣泛用于局部浸潤(rùn)麻醉，椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯麻醉。我院選用小劑量芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因用于此手術(shù)的麻醉，麻醉效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，年齡2 5～50歲；體重指數(shù)（BMI）25～30的宮腔鏡手術(shù)患者，包括子宮黏膜下肌瘤、 宮腔多發(fā)性息肉、 宮腔黏連、 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓及子宮縱隔等疾病。手術(shù)時(shí)間為15～30min。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰麻禁忌癥，非首次手術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能疾病，聽力障礙無(wú)法交流等。隨機(jī)分為A、B、C三組各20例。三組患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 三組患者均無(wú)術(shù)前用藥，常規(guī)禁食禁飲， 入室后鼻導(dǎo)管給氧（2L/min），開放靜脈后以每小時(shí) 8ml/kg速率輸林格氏液。三組患者均右側(cè)臥位于L3-4間隙25G筆尖式腰麻針穿刺，由同一位麻醉醫(yī)生操作。A組給予12mg羅哌卡因，B組給予6mg羅哌卡因，C組給予10ug芬太尼+6mg羅哌卡因，見清涼腦脊液均用腦脊液稀釋至2ml，針尖朝頭側(cè)，以0.2ml/s速度推注配置的局麻藥?；颊咂脚P3min后擺截石位。穿刺過程中如遇腦脊液回抽不暢退出本實(shí)驗(yàn)。

1.3觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)的變化：入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，分別于麻醉前5min （基礎(chǔ)值）（T0）及給藥后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）的SBP、DBP、HR的變化，出現(xiàn)血壓顯著降低者給予麻黃堿5～10mg靜脈推注，出現(xiàn)呼吸頻率降低，血氧飽和度降低者面罩吸氧輔助呼吸 ；②感覺阻滯評(píng)定：首次注藥至患者自述下肢麻木或局部發(fā)熱，以針刺正中線皮膚測(cè)定疼痛消失的平面 ；③60min后采用改良BROMAGE評(píng)分：下肢完全不能移動(dòng)為 1分，下肢僅能于床面平移為 2分， 能夠曲膝為 3分，下肢能夠抬起但不能保持為 4分，下肢能夠抬起且能保持 10s 為 5分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能阻滯為 6分；④麻醉效果評(píng)定，未出現(xiàn)與手術(shù)操作有關(guān)的疼痛或不適為效果優(yōu)良， 出現(xiàn)與手術(shù)操作有關(guān)的疼痛或不適， 即記為麻醉效果不良，及時(shí)中止手術(shù)靜脈追加丙泊酚及芬太尼后繼續(xù)手術(shù)；⑤術(shù)后發(fā)癥：包括中惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、腰背痛、下肢異常等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn) 。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分別采用方差分析和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為t=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者的一般資料比較（見表1） 三組患者年齡、身高、體重指數(shù)、 ASA分級(jí)、手術(shù)類別及手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.2三組患者用藥前后不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（見表2）與B組相比較，A組用藥后血壓有明顯下降趨勢(shì)（P<0.05），C組用藥后較平穩(wěn)（P>0.05）。

A組與B組及相比C組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大有顯著性差異，B組與C組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較小，兩者無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.3三組感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況和不良反應(yīng)比較（見表3）。A組和C組最高感覺阻滯平面基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組最高感覺阻滯平面較A組和C組低（P<0.05）；A組痛覺阻滯全，但發(fā)生惡心嘔吐等并發(fā)癥，術(shù)畢A組改良Bromage評(píng)分明顯低于B組、C組（P<0.05），A組術(shù)后麻醉恢復(fù)慢于B組C組，B組出現(xiàn)了痛覺阻滯不全，C組麻醉效果滿意，但出現(xiàn)了2例瘙癢。

3 討論

麻醉在保證患者術(shù)中安全，滿足手術(shù)要求的同時(shí)對(duì)患者生理干擾越小越好。羅哌卡因是一種低毒性新型酰胺類局麻藥，高濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯完善，低濃度時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯分離。目前羅哌卡因腰麻應(yīng)用比較廣泛，有運(yùn)動(dòng)阻滯起效慢、作用弱且恢復(fù)迅速的特點(diǎn)[1]。宮腔鏡手術(shù)對(duì)肌松要求不高，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中最高感覺阻滯平面與局麻藥的劑量及濃度有關(guān)，因此在B組我們將羅哌卡因用量降至6mg，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，尿潴留等副作用少。但 B組痛覺阻滯不全，麻醉效果欠佳。

芬太尼脂溶性高，在鞘內(nèi)注射后與脊髓節(jié)段的μ受體結(jié)合，能產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯， 有助于減少局麻藥用量，同時(shí)減少血管活性藥物的應(yīng)用。Wong CA等[2]認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼誘發(fā)惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)呈劑量依賴性，最佳劑量范圍是10～25μg，最低有效劑量為10μg。因此本研究選擇芬太尼的劑量為10μg。本實(shí)驗(yàn)C組采用了小劑量羅哌卡因（6mg）復(fù)合芬太尼（10ug）腰麻，感覺阻滯與A 組相比無(wú)明顯差異，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)用藥后60min Bromage 評(píng)分與 B 組無(wú)顯著性差異，這說(shuō)明芬太尼不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)。Yegin等[3]觀察到芬太尼不增加羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)。國(guó)內(nèi)也有諸多文獻(xiàn)報(bào)道小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于肛門直腸手術(shù)取得良好效果，為本研究提供了參考。芬太尼可引起惡心嘔吐、尿潴留、皮膚癢等不良反應(yīng)，本實(shí)驗(yàn)鞘內(nèi)注射發(fā)生了兩例皮膚瘙癢，其他不良反應(yīng)未發(fā)生。三組均未發(fā)生腰麻后頭痛，可能與穿刺針較細(xì)以及筆尖式針頭對(duì)硬膜損傷較小有，腦脊液外漏較少有關(guān)。

綜上所述，小劑量羅哌卡因（6mg）復(fù)合芬太尼（10ug）腰麻用于短時(shí)間宮腔鏡手術(shù)，麻醉效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤