超前鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

摘要：超前鎮(zhèn)痛是在確定實(shí)驗(yàn)依據(jù)基礎(chǔ)上提出的，在臨產(chǎn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用中具有廣闊前景。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)超前鎮(zhèn)痛有效性的存在爭(zhēng)論，但采取必要的防范措施避免術(shù)后產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化是公認(rèn)的。超前鎮(zhèn)痛在研究發(fā)展中不斷的趨于成熟。本文將對(duì)超前鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在讓更多人了解超前鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞：超前鎮(zhèn)痛；疼痛；預(yù)防

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，現(xiàn)已被列為人體第五個(gè)生命特征。超前鎮(zhèn)痛理念最早由Crile提出，指在疼痛發(fā)生之前施以鎮(zhèn)痛。20世紀(jì)80年代，Woolf和Wall再次提出超前鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后疼痛預(yù)防的重要性[1]。隨著科技的發(fā)展，近10年里超前鎮(zhèn)痛得到了越來越多的重視，但目前對(duì)超前鎮(zhèn)痛的臨床實(shí)踐仍然缺乏規(guī)范，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)超前鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議[2]。

1術(shù)后疼痛

神經(jīng)病理學(xué)的相關(guān)研究指出，機(jī)體受到創(chuàng)傷后首先出現(xiàn)的是生理性疼痛，其持續(xù)時(shí)間很短，影響范圍不大；其次是機(jī)體受到創(chuàng)傷后產(chǎn)生炎癥和神經(jīng)受損產(chǎn)生的病理性疼痛，此時(shí)施以鎮(zhèn)痛性藥物機(jī)體受損區(qū)域的痛感就會(huì)降低。與此同時(shí)，在機(jī)體損傷附近非損傷區(qū)域也會(huì)出現(xiàn)疼痛，在醫(yī)學(xué)中被稱為繼發(fā)性痛覺過敏。組織受到損傷后，傷害刺激會(huì)由神經(jīng)系統(tǒng)傳遞至脊髓，在神經(jīng)中樞中刺激進(jìn)一步加強(qiáng)，刺激神經(jīng)元隨著神經(jīng)系統(tǒng)再次傳遞至機(jī)體疼痛部位，使痛感進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)學(xué)研究人員在使用動(dòng)物模擬研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛神經(jīng)會(huì)使神經(jīng)中樞和大腦的疼痛加強(qiáng)，從而引起患者局部的疼痛感加強(qiáng)[3]。

2超前鎮(zhèn)痛

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)體受到傷害性刺激之前采取一定的防范措施，例如：降低神經(jīng)中樞的敏感性、降低機(jī)體受損周圍的敏感度等，能達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果。超前鎮(zhèn)痛宏觀定義是在手術(shù)前、中、后期減少疼痛刺激引起神經(jīng)中樞敏感和疼痛組織周圍敏感，從而有效的減少術(shù)后產(chǎn)生的疼痛以及使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量。超前鎮(zhèn)痛和普通鎮(zhèn)痛的區(qū)別在于，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間超過藥物作用時(shí)間，才能體現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛的作用[4]。

3超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

疼痛由受損部位傳輸至神經(jīng)系統(tǒng)是一個(gè)極為復(fù)雜的過程，疼痛傳輸?shù)倪^程需要保持興奮系統(tǒng)和抑制系統(tǒng)的平衡。為了有效的防止受損區(qū)域周圍組織和神經(jīng)中樞出現(xiàn)敏感，可以通過對(duì)神經(jīng)傳路徑的阻斷來實(shí)現(xiàn)，例如：神經(jīng)阻滯、阿片類藥物等，使用多種方法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)路徑進(jìn)行干預(yù)，提前預(yù)防受損部位和神經(jīng)系統(tǒng)敏感，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛，具體的辦法如下。

3.1局部浸潤(rùn) 在手術(shù)之前，對(duì)患者進(jìn)行局部的神經(jīng)阻斷可以有效的避免傷害刺激傳輸至神經(jīng)中樞，從而有效的控制神經(jīng)中樞敏化。根據(jù)患者不同類型的手術(shù)施以不同劑量不同范圍的麻醉藥，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)間快、影響范圍大、并且產(chǎn)生抗炎性反應(yīng)，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明患者在手術(shù)過程中，使用羅哌卡因局部浸潤(rùn)，在術(shù)后的48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)的患者比沒有施以局部浸潤(rùn)患者的疼痛感明顯減輕[5]。

3.2神經(jīng)阻滯 醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)25個(gè)臨床醫(yī)學(xué)研究中心對(duì)神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了綜合性分析，得到的結(jié)果是對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯確實(shí)可以達(dá)到預(yù)期的效果，有效的緩解患者術(shù)后產(chǎn)生的疼痛，但不能明確的肯定是超前鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的作用。

3.3非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥的作用機(jī)理是通過運(yùn)用藥物抑制手術(shù)周圍環(huán)氧化酶的活性，降低前列腺素的生成從而達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的效果。使用非甾體類抗炎藥可以有效的減少創(chuàng)傷部位釋放炎癥的水平，從而降低神經(jīng)元發(fā)生水腫的概率，最終實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的作用。在對(duì)脊柱手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用氟比洛芬，術(shù)后患者使用嗎啡鎮(zhèn)靜藥物計(jì)量減少，并且產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于其他甾體類抗炎藥[6]。

3.4阿片類藥物 阿片類藥物與神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合后，不但會(huì)降低突出前神經(jīng)元的釋放遞質(zhì)，還會(huì)令脊髓后神經(jīng)元突觸后模超級(jí)化，進(jìn)而阻斷神經(jīng)元傳導(dǎo)引發(fā)的去極化，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。醫(yī)學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)上的阿片受體會(huì)使神經(jīng)興奮進(jìn)而增加釋放神經(jīng)肽，若預(yù)先阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體能夠?qū)崿F(xiàn)超前鎮(zhèn)痛。

3.5 N甲基-D天門冬氨酸受體阻滯劑 N甲基-D天門冬氨酸受體阻滯劑作用于興奮型氨基酸，可以參與多種機(jī)體損傷產(chǎn)生的刺激傳遞，在人體組織疼痛研究中占有重要的作用。當(dāng)損傷性刺激傳輸至脊髓背角時(shí)會(huì)釋放大量的興奮型氨基酸，其與N甲基-D天門冬氨酸受體結(jié)合后，會(huì)使神經(jīng)元的興奮增高，從而導(dǎo)致神經(jīng)中樞的敏化，使患者術(shù)后的疼痛感延長(zhǎng)并且劇烈?？莆值柔t(yī)學(xué)專家在對(duì)全麻醉狀態(tài)下患者進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，使用氯胺酮可以減少患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的含量并且患者術(shù)后產(chǎn)生的疼痛感較弱，沒有發(fā)現(xiàn)精神方面等不良反應(yīng)。

3.6其他藥物 除了上述的藥物可以進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛以外，還有一些藥物也同樣可以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果。加巴噴丁是一種抗癲癇類藥物，但在神經(jīng)性病理疼痛的治療中，不僅鎮(zhèn)痛作用明顯，而且會(huì)抑制受損部位周圍組織和神經(jīng)中樞的敏化。相關(guān)的研究證明，臂叢神經(jīng)受損的患者術(shù)前使用加巴噴丁能夠有效的緩解患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛。

3.7聯(lián)合鎮(zhèn)痛 當(dāng)任何一種超前鎮(zhèn)痛方法均不能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛時(shí)，可能有以下原因：①非甾體類抗炎藥物本身的藥性不足，不能達(dá)到阻斷傷害的效果；②局部麻醉藥物的最大計(jì)量無法完全覆蓋手術(shù)涉及的區(qū)域；③單次使用的鎮(zhèn)痛劑不足持續(xù)手術(shù)的全過程。聯(lián)合鎮(zhèn)痛因其可使不同的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法有效互補(bǔ)，目前被普遍認(rèn)為聯(lián)合鎮(zhèn)痛是最為有效的超前鎮(zhèn)痛方式[7]。

4結(jié)論

超前鎮(zhèn)痛是在機(jī)體受到刺激之前采取的必要防范措施，從而達(dá)到減少術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥物用量。本文從術(shù)后疼痛、超前鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用談起，對(duì)超前鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。超前鎮(zhèn)痛關(guān)鍵在于有效的預(yù)防疼痛處理中病理性變化，在患者疼痛發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)前的鎮(zhèn)痛處理。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)超前鎮(zhèn)痛的研究方向應(yīng)該由治療時(shí)間向預(yù)防痛敏的鎮(zhèn)痛方向進(jìn)行，從而得到完全、長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。通過對(duì)超前鎮(zhèn)痛的研究，其必將成為完善的臨床治療方法。

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