上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤臨床病理分析

摘要：目的 探討上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤的臨床病理特征。方法 應(yīng)用光鏡及免疫組織化學(xué)方法觀察6例上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤的的組織學(xué)特點(diǎn)及免疫學(xué)表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 6例上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤，可見(jiàn)上皮樣區(qū)域和梭形區(qū)域逐漸移行過(guò)渡。免疫表型S100蛋白均呈陽(yáng)性反應(yīng)，5例PGP9.5陽(yáng)性或部分陽(yáng)性，4例EMA局灶陽(yáng)性。結(jié)論 上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤是惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤的一種少見(jiàn)亞型，臨床特征及組織學(xué)形態(tài)缺乏特異性，需結(jié)合免疫組織化學(xué)等方法進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：上皮樣；惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤；免疫表型；鑒別診斷

惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor， MPNST）是一種少見(jiàn)的軟組織肉瘤，具有較強(qiáng)的侵襲性。上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤（epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor， EMPNST）是MPNST的少見(jiàn)亞型，所占比例不足5%。組織學(xué)上由片狀、疏松巢狀或條索狀排列的上皮樣細(xì)胞組成，細(xì)胞間為纖維性組織，部分為黏液樣基質(zhì)。本研究報(bào)道6例EMPNST，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其臨床病理特征、免疫表型、鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例病例中2例來(lái)自我院手術(shù)切除病例，4例來(lái)自外院會(huì)診病例。所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。6例上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤中，男4例，女2例，年齡為14～61歲，平均年齡為36歲。病變部位位于下肢3例，上肢2例，盆腔1例。

1.2方法 采用Envision兩步法，所用抗體為S100蛋白、PGP9.5、Desmin、MyoD1、Myogenin、EMA、AE1/AE3、CD34、bcl-2。試劑均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 5例深在型，1例淺表型，腫瘤為結(jié)節(jié)狀或分葉狀，直徑3～15cm，平均8.6cm，4例>5cm，其中位于盆腔者>10cm，2例<5cm。腫物灰白灰紅色，切面呈魚(yú)肉樣，質(zhì)軟，可見(jiàn)黏液變性、壞死、囊性變和出血。

2.2 鏡檢 腫瘤由片狀、疏松巢狀、結(jié)節(jié)狀或條索狀排列的上皮樣細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞間可見(jiàn)纖維組織分隔包繞，部分可見(jiàn)黏液變性。上皮樣細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多邊形，核大圓形，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色或嗜雙色性，局部瘤細(xì)胞胞質(zhì)空亮，可見(jiàn)透明樣細(xì)胞。多數(shù)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)梭形細(xì)胞區(qū)域，在上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞之間?？梢?jiàn)逐漸移行過(guò)渡。瘤細(xì)胞核分裂多少不等，間質(zhì)可見(jiàn)黏液變性和地圖樣壞死。本組病例中純上皮樣型2例，4例伴有梭形細(xì)胞區(qū)域，與上皮樣細(xì)胞逐漸移行過(guò)渡。

2.3 免疫表型 6例S100蛋白均呈陽(yáng)性反應(yīng)，其中純上皮樣型S100蛋白呈強(qiáng)陽(yáng)性，5例PGP9.5陽(yáng)性或部分陽(yáng)性，4例EMA局灶陽(yáng)性，而CK、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD34、bcl-2陰性。

3 討論

上皮樣惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤（EMPNST）是MPNST的一種亞型，發(fā)病年齡6～81歲，平均38.6歲，20歲以下的約占10%。好發(fā)于大腿、上臂和腹股溝，也見(jiàn)于脊柱旁、胸壁、腹壁、腹膜后、膀胱、頰部等。根據(jù)病變侵犯組織的深淺，可分為淺表型及深在型。多數(shù)病例侵犯深部組織，少數(shù)侵犯皮膚。近半數(shù)病例可見(jiàn)腫瘤起自于神經(jīng)，患者多不伴有神經(jīng)纖維瘤病I型。本組深在型5例，淺在型1例，無(wú)1例并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。

組織學(xué)上，多呈結(jié)節(jié)狀，上皮樣細(xì)胞巢狀、條索狀排列，瘤細(xì)胞間可見(jiàn)纖維性間隔，間質(zhì)常黏液樣變。上皮樣細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多邊形，胞質(zhì)嗜伊紅色或嗜雙色性，核呈空泡狀，含有明顯的核仁。腫瘤常見(jiàn)壞死。除上皮樣區(qū)域外，多數(shù)腫瘤可見(jiàn)梭形細(xì)胞區(qū)域，形態(tài)與經(jīng)典的MPNST相似，上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞之間可見(jiàn)逐漸移行過(guò)渡。瘤細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)局灶性色素沉著[2]，偶爾可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞、橫紋肌樣細(xì)胞分化[3]和異源性成分如骨、軟骨等。本組病例均未見(jiàn)上述報(bào)道的成分。

EMPNST由于缺乏特異性形態(tài)學(xué)改變，故需免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行診斷和鑒別診斷。EMPNST對(duì)S100蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)80%，其中純上皮型呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞還表達(dá)PGP9.5、NSE、Leu7和髓基質(zhì)蛋白。有文獻(xiàn)報(bào)道EMPNST不表達(dá)上皮組織來(lái)源腫瘤標(biāo)記物（如CK、EMA），而黃斌等[4]報(bào)道的7例病例中有3例上皮樣腫瘤細(xì)胞局灶弱表達(dá)EMA。本組6病例中有4例局灶表達(dá)EMA，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。

EMPNST應(yīng)與具有上皮樣細(xì)胞形態(tài)的惡性腫瘤鑒別，鑒別診斷包括惡性黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤和轉(zhuǎn)移癌等。①惡性黑色素瘤：瘤細(xì)胞異型明顯，組織結(jié)構(gòu)多樣，瘤細(xì)胞可呈上皮樣，當(dāng)瘤細(xì)胞缺乏黑色素時(shí)，S100蛋白陽(yáng)性，與EMPNST鑒別較為困難，特異性標(biāo)記物HMB45呈陽(yáng)性表達(dá)可與EMPNST鑒別；②滑膜肉瘤：組織形態(tài)分為雙相型、梭形細(xì)胞型（單相纖維型）、單相上皮型和差分化型，免疫表型上，瘤細(xì)胞常呈雙向分化，CK19陽(yáng)性和bcl-2陽(yáng)性有助于滑膜肉瘤的診斷；③上皮樣肉瘤：多發(fā)生于10～39歲的青少年，好發(fā)于手指、手、腕部和前臂的伸側(cè)面。瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀排列，結(jié)節(jié)由膠原纖維圍繞，結(jié)節(jié)中央常伴有壞死，類(lèi)似肉芽腫，壞死灶周?chē)掀恿黾?xì)胞呈柵欄狀排列，多個(gè)結(jié)節(jié)可融合呈地圖狀。免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)CK、EMA、CK8、CK19和vimentin，50%～70%的病例表達(dá)CD34；④上皮樣平滑肌肉瘤：瘤細(xì)胞圓形、多角形或梭形，胞質(zhì)嗜酸或嗜雙色性，瘤細(xì)胞呈上皮樣，不呈結(jié)節(jié)狀或巢狀排列，胞質(zhì)常透亮，可見(jiàn)核周空暈。免疫表型：desmin和actin陽(yáng)性，而S100蛋白陰性；⑤轉(zhuǎn)移癌：瘤細(xì)胞異型性明顯，多表達(dá)上皮性標(biāo)記物如CK和EMA。

MPNST侵襲性較強(qiáng)，通常沿周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)和血行播散，局部復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。由于EMPNST僅占MPNST的5%，其生物學(xué)行為和預(yù)后尚不十分清楚[5]。有研究報(bào)道EMPNST有很高的轉(zhuǎn)移率，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺和淋巴結(jié)。因此治療以根治性切除為主，輔以放療和化療，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

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編輯/成森