成人重癥破傷風(fēng)患者的幾點(diǎn)護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討重癥破傷風(fēng)的成人患者在ICU入住中的護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性總結(jié)2012年4月～2014年5月我科收治的重癥破傷風(fēng)患者12例的護(hù)理治療與措施。結(jié)果 12例重癥破傷風(fēng)患者中成功搶救并治愈8例，死亡2例，中途家屬放棄治療2例。結(jié)論 重癥破傷風(fēng)患者需要精細(xì)的護(hù)理使其順利度過危險(xiǎn)期，良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛技術(shù)的運(yùn)用非常重要，傷口早期的正確處理不容忽視。關(guān)鍵詞：成人；重癥破傷風(fēng)；護(hù)理

破傷風(fēng)是由于破傷風(fēng)桿菌侵入傷口生長繁殖，產(chǎn)生外毒素釋放入血引起局部和全身性肌肉痙攣和抽搐為特征的特異性感染。此病來勢兇險(xiǎn)，全世界每年發(fā)病約100萬例，病死率極高，一般在20%～30%[1]。重型破傷風(fēng)病程長，治療花費(fèi)大，死亡率可高達(dá)70%[2]。我科于2012年4月～2014年5月共收治12例成人重癥破傷風(fēng)患者，其中8例成功治愈，2例死亡，2例家屬放棄治療，在治療和護(hù)理重癥破傷風(fēng)患者方面積累有一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1臨床資料

2012年4月～2014年5月，我科共收治重癥破傷風(fēng)患者12例，男性9例，女性3例，平均年齡51歲。7例為鐵器傷，3例為釘刺傷，1例為鞭炮炸傷，1例為木塊楔入傷。其中9例工人，1例學(xué)生，1例農(nóng)民，1例無業(yè)。有4例行清創(chuàng)縫合和破傷風(fēng)抗毒素治療，6例只行清創(chuàng)縫合，2例未做處理?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為突發(fā)且持續(xù)的抽搐、神志不清、大小便失禁、昏迷、高熱。入院后1～3d內(nèi)均行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，建立深靜脈通道給予相應(yīng)藥物治療，行床邊持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、冬眠療法，傷口處于每次清創(chuàng)換藥后給予持續(xù)雙下肢人工負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD引流）及傷口處持續(xù)生理鹽水與雙氧水沖洗。高熱時(shí)給予冰毯降溫及冰帽護(hù)腦。8例肺部感染明顯，給予纖支鏡吸痰及灌注治療。積極抗感染及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)呼吸機(jī)和氣道管理。患者于入院22～30d后神志逐漸恢復(fù)，加強(qiáng)心理護(hù)理使其能積極配合治療，進(jìn)行四肢及全身康復(fù)治療。于入院39～51d后痊愈出院，無遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理

2.1.1患者置單間負(fù)壓病室，保持安靜，減小噪音，將各種儀器報(bào)警音調(diào)至最?。皇褂醚壅譁p少光線刺激，治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，保證患者休息，減少刺激。

2.1.2嚴(yán)格消毒隔離制度 專人專護(hù)，患者所有用物專用，集中消毒處理。護(hù)理操作時(shí)穿隔離衣戴手套，吸痰時(shí)帶防護(hù)面罩。所有器械被服先用3%過氧乙酸浸泡30min后再清潔、滅菌。分泌物、排泄物放置消毒液浸泡30min后傾倒，消毒液為1000mg/L的含氯消毒劑。房間內(nèi)物體表面和地面均用3%過氧乙酸擦拭?；颊叱鲈汉髧?yán)格做好終末消毒。

2.1.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患者神志不清、躁動(dòng)，在使用鎮(zhèn)靜劑同時(shí)適當(dāng)約束，未發(fā)生意外。做好口腔護(hù)理，胃管護(hù)理，皮膚護(hù)理，尿道護(hù)理，大小便護(hù)理，無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4高熱護(hù)理 由于破傷風(fēng)毒素的作用及肺部感染，患者最高溫度達(dá)42℃。高熱時(shí)給予冰帽、電冰毯物理降溫保護(hù)腦組織。在冷療過程中密切觀察生命體征變化，同時(shí)注意患者全身皮膚護(hù)理、末梢循環(huán)，不出現(xiàn)凍傷，患者大汗后及時(shí)更衣。按需補(bǔ)充入量。

2.2用藥與觀察病情變化

2.2.1破傷風(fēng)毒素除了痙攣毒素外還含有溶血成分，使機(jī)體對缺氧耐受性差，特別是心肌損害。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，因?yàn)榘l(fā)熱、缺氧、腦水腫、心率快互相影響，要及時(shí)處理各種癥狀，以免病情突然變化[2]。

2.2.2解痙鎮(zhèn)靜是治療破傷風(fēng)的重要環(huán)節(jié)，一般認(rèn)為鎮(zhèn)靜程度以喚之能醒的淺睡狀態(tài)較為合適?；颊咂陂g均是冬眠合劑、芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。用藥期間，觀察患者如果抽搐仍很頻繁，說明鎮(zhèn)靜不夠充分，若出現(xiàn)持續(xù)深睡，說明鎮(zhèn)靜過深，要及時(shí)報(bào)告病情，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及速度，還要觀察患者血壓，不低于100/60 mmHg為宜。使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑期間嚴(yán)密觀察肝腎功能變化，以防加重?fù)p傷。

2.2.3合理安排和使用抗生素，注意藥物之間的配伍禁忌。

2.2.4重型破傷風(fēng)患者需專人護(hù)理，詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作時(shí)間、部位、次數(shù)和劇烈抽搐程度，對抽搐頻繁及持續(xù)的時(shí)間長者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，用藥后要嚴(yán)密觀察肌張力和生命體征尤其是呼吸的變化.

2.3機(jī)械通氣及氣管切開的護(hù)理

2.3.1保持呼吸道通暢，做好呼吸道管理。為避免痰液粘稠，機(jī)械通氣時(shí)使用濕化器，持續(xù)保持氣道濕化溫度為32～34℃，頭高45°，按時(shí)翻身拍背。吸痰前給予純氧吸入2min，吸痰時(shí)吸痰管應(yīng)在無負(fù)壓狀態(tài)下插入氣管內(nèi)，切忌動(dòng)作粗暴，以免引起抽搐。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往氣道內(nèi)滴入濕化液3～5ml，待患者吸氣數(shù)次后再吸，每次吸痰不超過15s，以防造成低氧血癥。

2.3.2氣管切開處每日兩次傷口換藥，對于傷口分泌物及時(shí)換藥，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物控制抽搐后換藥，換藥時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重痙攣、抽搐。

2.3.3停機(jī)拔管。序貫停用肌松，冬眠，鎮(zhèn)靜藥物。肌松冬眠等停用24h觀察無大抽搐或肢體抽搐在30s以內(nèi)無全身癥狀者停止機(jī)械通氣，24～48h血?dú)夥治稣Ｐ袣夤芮虚_處堵管，待48～96h后呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治稣：蟀喂?。機(jī)械通氣時(shí)間4w±5。

2.4營養(yǎng)支持

2.4.1由于患者痙攣、抽搐、大汗，使能量消耗增加，入院后即行中心靜脈壓監(jiān)測，通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療。給予完全胃腸外營養(yǎng)支持治療。以滿足機(jī)體需要量，每天監(jiān)測尿氮情況。

2.4.2早期腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，逐漸過度到腸內(nèi)營養(yǎng) 胃管插入直接至空腸。采用瑞素、瑞代500～800ml逐漸增量至1500mL勻速泵入，外加3次/d總共300ml的牛奶和米粉輔助。2例有腹瀉發(fā)生，給予億活、思密達(dá)治療后好轉(zhuǎn)。腹脹時(shí)開塞露灌腸處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 CRRT的護(hù)理

2.5.1嚴(yán)密觀察生命體征的變化 CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。

2.5.2監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能 在治療過程中，遵醫(yī)囑及時(shí)采取血標(biāo)本及血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療模式。密切觀察每小時(shí)尿量，每小時(shí)少于30ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。

2.5.3并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 CRRT治療主要的并發(fā)癥有出血、凝血、感染和低血壓。應(yīng)注意觀察患者生命體征和異常情況以及機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)，做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)。及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用。操作中注意無菌原則。

2.6 VSD引流及傷口的護(hù)理

2.6.1 VSD引流 VSD為負(fù)壓封閉引流，應(yīng)注意觀察傷口貼膜的密封性和管路側(cè)孔的關(guān)閉狀態(tài)，有無漏氣、滲液。注意觀察負(fù)壓大小，一般以0.02～0.04KPa為宜，及時(shí)調(diào)整壓力。引流裝置及時(shí)更換，以防引流液過多造成負(fù)壓不足。觀察引流液的顏色、性狀、量，及時(shí)記錄與報(bào)告。

2.6.2傷口護(hù)理 傷口每日用2000ml+1000ml雙氧水持續(xù)沖洗，敷料每日更換，1w清創(chuàng)一次并留取標(biāo)本培養(yǎng)。應(yīng)注意觀察傷口生長情況，有無膿點(diǎn)、腐爛、臭味；觀察敷料情況，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.7纖支鏡吸痰的護(hù)理 8例患者痰多不易吸出，給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗及痰液培養(yǎng)，連續(xù)3d，1次/d。灌洗過程中密切觀察血氧飽和度及心率變化，未發(fā)生意外，灌洗后胸片顯示明顯好轉(zhuǎn)。吸痰嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，動(dòng)作輕柔減少刺激，采用一次性密閉式吸痰管，從而避免了交互感染及對醫(yī)護(hù)人員的污染。

2.8康復(fù)護(hù)理 患者神志逐漸恢復(fù)后，四肢僵硬、不能屈曲，為此進(jìn)行1次/d的康復(fù)訓(xùn)練，主要是按摩和針灸。按摩時(shí)應(yīng)掌握手法和力度，以免損傷患者；按摩時(shí)還應(yīng)避開傷口沖洗管和VSD引流管，以防脫出。針灸完畢應(yīng)注意清點(diǎn)針數(shù)，以免遺漏刺傷患者。另外，耐心指導(dǎo)患者行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練。患者經(jīng)20～29d的康復(fù)理療，出院時(shí)能緩慢步行。

2.9心理護(hù)理 有些患者聽說過破傷風(fēng)的預(yù)后、死亡率高等，心理比較緊張和恐懼，對待治療比較消極。在護(hù)理過程中要針對患者的不同心理及心理需求進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)[3]，尊重、體貼患者。消除疑慮和恐懼，以建立健康的心理狀態(tài).增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力和戰(zhàn)勝疾病的信心[4]，提高治療依從性。

3結(jié)論

①破傷風(fēng)患者病情的控制及轉(zhuǎn)歸與護(hù)理密不可分，早期鼓勵(lì)家屬樹立信心，抽搐頻繁時(shí)謝絕探視，努力為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，病情緩解時(shí)可以讓家屬、親人多交流。②護(hù)理措施中鎮(zhèn)靜非常關(guān)鍵，因此，要密切觀察患者病情，減少患者抽搐頻率及程度。③破傷風(fēng)疾病是可以被預(yù)防的，不要小看傷口，應(yīng)早期正確處理傷口，并及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素，使機(jī)體對破傷風(fēng)產(chǎn)生被動(dòng)免疫[5]，以免破傷風(fēng)癥狀出現(xiàn)后患者遭受身心雙重痛苦。④重癥破傷風(fēng)患者入住ICU后經(jīng)早期積極的各系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持，積極控制痙攣與抽搐，早期科學(xué)的營養(yǎng)支持和細(xì)致專業(yè)的護(hù)理，治愈率大大提高。

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編輯/孫杰