超聲檢查在孕晚期子宮下段瘢痕的應(yīng)用價值再探討

摘要：目的 探討超聲檢查在孕晚期子宮下段瘢痕的應(yīng)用價值。方法 選取118例住院分娩的瘢痕子宮（瘢痕組）和120例同期分娩的非瘢痕子宮做對照組，在妊娠37～40w， 分別觀察子宮下段正常以及瘢痕的超聲表現(xiàn)特征，并與破腹產(chǎn)術(shù)中情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果 兩組在分娩前發(fā)生子宮不全破裂有統(tǒng)計學(xué)差異；對照組與瘢痕組中非均勻一致發(fā)生子宮不全破裂有顯著性差異；而瘢痕組瘢痕兩種表現(xiàn)與其分娩前發(fā)生不全破裂沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 瘢痕子宮下段前壁菲薄且非均勻一致的足月妊娠視為高危人群，陰道試產(chǎn)存在較大風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；瘢痕子宮；妊娠；子宮下段

近幾年來，我國有些地區(qū)的破宮產(chǎn)率高達(dá)70%，且伴隨著二胎計劃生育政策的放寬，瘢痕子宮再次妊娠亦隨之越來越多。破宮產(chǎn)后的瘢痕，于妊娠晚期或分娩期腔內(nèi)壓力增高，可使瘢痕破裂，特別是前次手術(shù)后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，發(fā)生子宮破裂的危險性更大。因此，瘢痕子宮下段的情況，是臨床產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)心的問題。目前這方面的研究逐步增多，本文應(yīng)用經(jīng)腹聯(lián)合高頻超聲檢查手段，對瘢痕子宮下段的超聲特征進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2013年2月～2014年6月在我們醫(yī)院分娩的瘢痕子宮再次妊娠孕婦118例（瘢痕組），孕婦年齡23～40歲。選取120例同期非瘢痕子宮妊娠孕婦（對照組），孕婦年齡20～32歲，兩組超聲檢查時間均選擇在37～40w。

1.2 儀器及超聲檢查 采用彩色超聲診斷儀Philips iu-22 和GE E8，經(jīng)腹聯(lián)合高頻超聲，高頻超聲探頭頻率7～12MHz，膀胱適當(dāng)充盈，患者平臥，于子宮下段前壁宮頸內(nèi)口上一段區(qū)域掃查。

1.3子宮下段的觀察 正常子宮下段前壁在聲像圖上顯示為3層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)至外依次為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜、蛻膜層，回聲減低的肌層為中間層，最外層為強(qiáng)回聲的漿膜層。子宮下段隨孕周逐漸形成過程中，子宮下段逐漸變薄。觀察的內(nèi)容有：①子宮下段是否均勻有無肌層缺損，記錄超聲子宮下段的特征表現(xiàn)，②以子宮肌層最薄處測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1所有兩組孕婦在行超聲檢查后1～2d內(nèi)均行破腹產(chǎn)手術(shù)。

2.2 術(shù)中驗證 再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時觀察原切口愈合情況，如肌層消失僅存透明膜狀漿膜層則判斷為子宮下段不全破裂。

2.3對照組與瘢痕組子宮下段厚度的對比表1。

2.4統(tǒng)計學(xué)分析 ①對照組與瘢痕組發(fā)生子宮不全破裂的統(tǒng)計學(xué)分析，χ2=6.25949，P<0.05。說明兩組在分娩時發(fā)生子宮不全破裂有統(tǒng)計學(xué)差異。②瘢痕組均勻一致與非均勻一致發(fā)生子宮不全破裂的統(tǒng)計學(xué)分析，χ2=2.669249，P>0.05。瘢痕組瘢痕兩種表現(xiàn)與其分娩時發(fā)生不全破裂沒有統(tǒng)計學(xué)差異；③對照組與瘢痕組均勻一致發(fā)生子宮不全破裂的統(tǒng)計學(xué)分析，χ2=2.08065， P>0.05。兩組子宮下段測量厚度大于3mm經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)生不全破裂沒有差異；④對照組與瘢痕組非均勻一致發(fā)生子宮不全破裂的統(tǒng)計學(xué)分析，χ2=10.285714，P<0.01。對照組與瘢痕子宮厚度小于3mm，即有缺陷的瘢痕愈合組進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，后者發(fā)生子宮不全破裂有顯著性差異。

3 討論

瘢痕子宮足月妊娠采取何種方式結(jié)束分娩，長期以來一直存在爭議。因懼怕再次足月孕從陰道分娩發(fā)生子宮破裂，故相當(dāng)多的醫(yī)生主張將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)指征。但國內(nèi)外文獻(xiàn)報道瘢痕子宮從陰道分娩成功率為 34.1%～90.1% [1]，國內(nèi)易理華等報道成功率為 65.33%[2]。盡管如此，瘢痕子宮足月妊娠有比較高的從陰道分娩成功率，但由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特征，特別是瘢痕子宮再次妊娠子宮下段明顯變薄，因此子宮下段的瘢痕組織使產(chǎn)婦有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。子宮破裂一旦發(fā)生，處理困難，危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命，應(yīng)積極預(yù)防。目前，關(guān)于測量瘢痕厚度以及動態(tài)觀察子宮下段瘢痕形態(tài)的研究逐步增多。早在 20世紀(jì)末，Chaom an等 [3]提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為3mm。Sen等[4]報道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值從 1.5～2.5mm不等。我國有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度，小于3mm時，發(fā)生子宮破裂可能性大[5]。本組病例中，子宮下段肌層厚度小于3mm者，均表現(xiàn)為\"非均勻一致\"，術(shù)中見子宮不全性破裂5例，占8.3%。國內(nèi)王海波等[6]應(yīng)用腹部探頭檢查子宮下段瘢痕，提示當(dāng)子宮下段受羊水流動、胎動、宮縮等影響時，迅速產(chǎn)生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出，這一聲像圖表現(xiàn)對診斷靜止性子宮破裂有一定意義。Martins等[7]認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查對瘢痕子宮下段厚度的可靠性較經(jīng)腹部超聲高，但經(jīng)陰道超聲應(yīng)用于晚孕期可能會導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。

張忠新等[7]研究選用經(jīng)腹部聯(lián)合高頻超聲，且高頻超聲檢查具有較高的準(zhǔn)確性。\"截斷狀\" 型發(fā)生子宮不全破裂的概率高、\"鼠尾狀\" 型存在斷瘢痕愈合不良的比例高，\"均勻一致\"型診斷瘢痕愈合正常的符合率高。盡管如此，瘢痕有其自身特點，它的應(yīng)力包括拉升時的強(qiáng)度與彈性受個體多方面的影響，厚瘢痕不代表抗拉力就強(qiáng)，至今尚無精確的方法估計妊娠期間子宮瘢痕的牢固性。

本組病例中瘢痕子宮表現(xiàn)為\"非均勻一致\"型的60例（占52.17%）中，子宮下段前壁厚度均<3mm，術(shù)中證實子宮不全破裂5例，與對照組比較，P<0.01，有顯著性差異。提示臨床對\"非均勻一致\"型，且子宮下段前壁厚度<3mm的孕晚期產(chǎn)婦應(yīng)視為高危人群。陰道試產(chǎn)存在較大風(fēng)險，綜合對瘢痕處子宮肌層連續(xù)性觀察特征性表現(xiàn)，特別是肌層消失，結(jié)合臨床表現(xiàn)，及時終止妊娠，避免子宮破裂或先兆破裂的發(fā)生。對于子宮下段前壁厚度>3mm者視為中低危人群[8]，盡管有與正常妊娠子宮下段的厚度，但瘢痕處拉伸強(qiáng)度低于正常肌纖維，隨時都有斷裂的可能，所以試產(chǎn)時需進(jìn)行隨訪觀察。

綜上所述，超聲檢查在子宮下段瘢痕的應(yīng)用對判斷瘢痕是否有破裂傾向沒有實用價值，但對判斷瘢痕愈合以及是否有瘢痕缺陷能提供有效的聲像圖資料，起到對臨床決定分娩方式具有一定參考意義。

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[8]黃海鳴，張忠新，高勇，等.超聲對妊娠晚期瘢痕子宮破裂風(fēng)險的評估[J].南通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012， 5：437-438.編輯/蘇小梅