外傷性前房積血50例治療體會

摘要：目的 探討眼球挫傷引起前房積血的治療方法。方法 對我院2008年3月～2011年3月收治的50例眼球鈍挫傷前房積血患者的臨床進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 單純的挫傷性前房積血，行保守治療，可獲得良好的治療效果，II級以上積血有合并癥或繼發(fā)出血的治療效果差。結(jié)論 挫傷性前房積血早期采取合理藥物治療，把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法，促進(jìn)積血吸收，防止再出血和合并癥的發(fā)生時(shí)治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：外傷性；前房積血；治療體會

眼球鈍挫傷性前房積血是眼球鈍挫傷最常見的體征，常合并有繼發(fā)性青光眼，虹膜睫狀體炎，視網(wǎng)膜震蕩，外傷性瞳孔散大，虹膜根部斷離，晶狀體混濁，晶狀體脫位及角膜血染等并發(fā)癥[1]。就我院2008年3月～2011年3月收治的50例挫傷性前房積血報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 前房積血50例患者中。男35例，女15例，年齡7～55歲。右眼30例。左眼20例。全部為單眼。其中7～12歲10例占20%，15～20歲15例占30%，21歲～40歲18例占36%，>40歲7例占14%，受傷后就診時(shí)間0.5h～3h。入院視力光感～0.5.

1.2受傷原因 車禍致死15例，鞭炮炸傷5例，拳擊傷及腳踢傷10例，土.石.煤擊傷10例，玩具槍彈及玩具箭擊傷3例，繩索皮帶彈傷7例。

1.3分級 根據(jù)ok sala分類法，前房積血分為III級，I級：前房積血量約為前房容積的1/3，到達(dá)瞳孔下緣之下，為15眼（30%），II級：前房積血占前房容積的1/3～1/2，超過討論下緣，22眼（44%），III級：前房積血占前房容積1/2以上，甚至充滿整個(gè)前房13眼（26%）。

1.4合并癥 外傷性瞳孔散大5例，虹膜根部斷離3例，眼底視網(wǎng)膜震蕩于挫傷4例，玻璃體積血4例，外傷性白內(nèi)障2例，繼發(fā)行青光眼2例。

1.5治療方法 ①雙眼包扎，半臥位休息，減少活動(dòng)。②止血：2級口服維生素C片，III級積血和（或）繼發(fā)前房積血口服安洛血或靜點(diǎn)氨甲環(huán)酸。③抗炎：對伴有虹膜狀體炎者局部級全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和非甾體抗炎藥[2]。④降眼壓：III級積血和（或）眼壓高，疼痛明顯者，給予甘露醇150ml加地塞米松10mg靜滴，12次/d。⑤一般不用散瞳劑或縮瞳劑，若前房有滲出者，可用復(fù)方托吡卡胺眼藥水活動(dòng)瞳孔防止虹膜后粘連。⑥活血化瘀：出血停止2d后口服止血祛瘀明目片。⑦手術(shù)治療：對于積血多，前房有凝血塊，伴有眼壓升高和經(jīng)藥物治療眼壓在5～7d內(nèi)不能控制者，行前房沖洗術(shù)。對于繼發(fā)房角后退性青光眼，且藥物不能控制的及外傷性白內(nèi)障轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

2結(jié)果

2.1 I級積血經(jīng)藥物治療，效果良好，積血在1～3d完全吸收，治療前視力0.4～0.5，治療后為0.8～1.0。

2.2 II級積血無合并癥，無繼發(fā)出血者，藥物治療效果好。II級積血合并少量玻璃體積血2例，合并創(chuàng)傷性瞳孔散大3例，藥物治療效果好。前房積血在1～7d內(nèi)完全吸收，治療前視力0.2～0.4，治療后0.6～0.8。

2.3 III級積血無合并癥4例，保守治療效果良好，III級積血并發(fā)眼壓升高2例，行前房穿刺沖洗術(shù)，1例效果良好，1例眼壓持繼升高轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療。III級積血并玻璃體積血，視網(wǎng)膜震蕩傷2例，治療效果差。前房積血在2～10d吸收，治療前視力光感～0.1，治療后為0.1～0.6。

3體會

挫傷性前房積血是常見的眼創(chuàng)傷，外傷作用使前房后退，虹膜狀體面撕裂，虹膜動(dòng)脈弓，睫狀體動(dòng)脈弓，睫狀體動(dòng)脈弓分支及睫狀體間的脈絡(luò)膜返回動(dòng)脈弓及睫狀體和上鞏膜靜脈血管破裂，血液進(jìn)入前房，形成前房積血[3]。積血的消除主要是通過前房角小梁網(wǎng)，經(jīng)schlemm管排出，其次是通過虹膜面的吸收及吞噬作用。前房積血分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性積血即發(fā)生受傷當(dāng)時(shí)，而繼發(fā)性積血發(fā)生在傷后2～5d，可能是由于纖維蛋白溶解酶的作用，使血管斷端所存在的纖維蛋白和血凝塊溶解所致。

3.1制動(dòng) 雙眼包扎，半臥位休息，少活動(dòng)，防止便秘，劇烈咳嗽及避免對眼球施加壓力等，以防止繼發(fā)性出血。

3.2止血化瘀 止血藥的使用是預(yù)防再次出血的重要措施。固止血藥物能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白的溶解，增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，縮短出血時(shí)間，減少毛細(xì)血管通透性，使毛細(xì)血管斷端回縮而止血。常用的止血?jiǎng)┯兄寡妓幔⒅寡?，安絡(luò)血，云南白藥等，用藥應(yīng)因人而異。原發(fā)性出血停止第2d?？诜寡铕雒髂科龠M(jìn)積血吸收。

3.3皮質(zhì)類固醇的作用 皮質(zhì)類固醇具有抗炎，消腫作用，及早應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可減少虹膜炎癥滲出及其并發(fā)癥，減少小梁網(wǎng)的水腫，對房水的循環(huán)機(jī)前房積血的吸收產(chǎn)生積極的作用，同時(shí)對視網(wǎng)膜震蕩有治療作用。

3.4甘露醇的應(yīng)用 能降低眼內(nèi)壓，隨眼壓下降，積血迅速吸收，可以減少角膜血染合視神經(jīng)的損害[4]。但是應(yīng)用甘露醇后眼壓降低?？赡芤l(fā)再出血，所以我們I，II級積血一般不用，對于出血量大，眼壓高，傷眼疼痛明顯患者可給甘露醇150ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d。

3.5散瞳與縮瞳 挫傷性前房積血中散瞳和縮瞳存在爭議。散瞳利于傷眼休息，可使虹膜表面血管收縮，利于止血，但松弛的虹膜堆積于房角不利于積血的吸收，而且還可使瞳孔緣撕裂加重[5]?？s瞳劑可以擴(kuò)大虹膜面積。擴(kuò)大前房角，前房血液可以順利的從虹膜表面的吸收及從schlemm管排出，有利于積血的排出于吸收，但易引起再出血，加重虹膜粘連及刺激癥狀，特別是虹膜根部離斷或有再次出血傾向者禁用。

一般病例我們主張不散瞳也不縮瞳，但傷后2～3d如有虹膜睫狀體炎癥出現(xiàn)，前房有滲出者。還是需要及時(shí)用短效散瞳劑活動(dòng)瞳孔。防止出現(xiàn)虹膜后粘連。

3.6手術(shù)治療 手術(shù)的目的是消除前房積血，預(yù)防角膜炎劑繼發(fā)青光眼。但因前房積血嚴(yán)重時(shí)眼情況不明，手術(shù)本身可能增加傷眼的組織損傷和炎癥反應(yīng)，不利于傷眼的恢復(fù)，所以一定要嚴(yán)格掌握高適應(yīng)癥，不宜輕易施行。我們一般入院后經(jīng)5～7d觀察前房積血無明顯吸收，前房見暗紅色凝血團(tuán)塊，眼壓升高，伴角膜內(nèi)皮水腫，有角膜血染征象及時(shí)行手術(shù)。

總之，單純的前房出血對視力不會產(chǎn)生較大的影響，而真真正有較大影響的可能是并發(fā)癥的發(fā)生，因此要密切觀察眼部情況。對損傷重的患者應(yīng)注意眼后段情況，及早發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥，合理用藥，是提高視功能的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰