顱腦損傷后進(jìn)展性出血性損傷臨床分析

摘要：目的 探討進(jìn)展性出血性損傷的臨床特征和急救措施，提高療效，改善患者預(yù)后。方法 對(duì)我院2010年8月～2014年6月所診治處理33例顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組33例患者中，手術(shù)治療29例，保守治療3例，放棄治療1例，按GOS評(píng)分，出院時(shí)恢復(fù)良好18例，中殘5例，重殘2例，植物生存1例，死亡6例。結(jié)論 急性顱腦外傷進(jìn)展性血腫形成有可預(yù)見(jiàn)性因素和明顯臨床特點(diǎn)。充分認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)，并給予及時(shí)治療是降低顱腦損傷患者病死率和致殘率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；進(jìn)展性出血性損傷；外科治療

顱腦損傷易繼發(fā)進(jìn)展性出血性損傷（progressive hemorrhagic injury PHI），PHI是指顱腦外傷一段時(shí)間后經(jīng)過(guò)再次CT掃描或者手術(shù)證實(shí)，于傷后首次CT掃描上所顯示的出血性病灶有所擴(kuò)大或者出現(xiàn)新的出血性病灶[1]。PHI在顱腦損傷患者中容易被忽視，發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)預(yù)后較差，病死率甚高，如能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療是可提高療效的。2010年8月～2014年6月我科收治急性顱腦損傷患者352例，其中33例繼發(fā)進(jìn)展性顱內(nèi)血腫。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組33例，男21例，女12例，年齡15～76歲。平均41.2歲；致傷原因：交通事故28例，墜落傷2例，擊打傷3例。著力部位：枕部12例，枕頂10例，顳頂9例，額部2例。有原發(fā)昏迷13例，頭痛20例，嘔吐19例。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：3～5分4例，6～8分6例，9～12分8例，13～15分15例；雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失2例，一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失6例。

1.2方法 入院時(shí)首次頭部CT提示有急診手術(shù)指征者立即手術(shù)治療，暫無(wú)手術(shù)指征者密切觀察瞳孔、意識(shí)變化、肢體活動(dòng)以及頭痛、嘔吐、躁動(dòng)等臨床癥狀，并常規(guī)在4、12、24、72h 左右復(fù)查頭部CT；若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深或瞳孔改變等明顯的病情變化，即刻復(fù)查顱腦CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否手術(shù)。所有手術(shù)患者術(shù)后均常規(guī)復(fù)查頭部CT，若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)新鮮血腫灶，有手術(shù)指征則再次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予止血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、脫水降顱壓、防治并發(fā)癥以及支持對(duì)癥等治療。

1.3影像學(xué)檢查 首次檢查CT時(shí)間：<3h 23例，4～6h 10例；首次CT檢查結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，顱骨骨折25例，腦挫裂傷及散在的點(diǎn)狀出血灶或小血腫30例。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)PHI位于額部17例，顳部9例，多發(fā)血腫5例，頂部及枕部各1例。硬膜外血腫9例，硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫7例，多發(fā)性血腫7例。血腫量30～50ml 25例，>50ml 8例。

1.4 PHI出現(xiàn)時(shí)間及部位 傷后12h內(nèi)15例，13～24h 12例，25～72h 5例，72h以上1例。PHI形成時(shí)的表現(xiàn)：煩躁不安10例，頭痛伴嘔吐加重18例，瞳孔變化10例，定位體征發(fā)展或出現(xiàn)新的定位體征9例。傷后第2次所有CT檢查結(jié)果均顯示顱內(nèi)血腫或原血腫手術(shù)清除后，其他部位出現(xiàn)血腫。

2 結(jié)果

本組33例，放棄治療1例。按格拉斯哥預(yù)后（GOS）結(jié)果分析，出院時(shí)恢復(fù)良好18例，中殘5例，重殘2例，植物生存1例，死亡6例（3例死于肺部感染，3例死于多器官功能衰竭）。

3 討論

PHI是指腦外傷一段時(shí)間后經(jīng)過(guò)再次CT掃描或者手術(shù)證實(shí)，顱內(nèi)血腫較前擴(kuò)大或出現(xiàn)新的血腫灶（以往諸多文獻(xiàn)稱遲發(fā)性顱內(nèi)血腫）。諸多文獻(xiàn)報(bào)道PHI的發(fā)生率相差很大，較多臨床統(tǒng)計(jì)示其發(fā)生率占全部顱腦損傷的1%～10%，早期報(bào)道為1%～3%，本組為9.4%。國(guó)內(nèi)報(bào)道PHI的病死率為30%左右。本組PHI死亡率為18.7%，這可能與我們對(duì)PHI認(rèn)識(shí)的提高、患者得到及時(shí)診治有關(guān)。

PHI的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下、硬膜外血腫以及年齡等是重型顱腦損傷PHI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦挫裂傷是PHI發(fā)生的重要基礎(chǔ)和條件。相關(guān)多因素分析結(jié)果顯示：腦挫裂傷PHI的發(fā)生率為40%～60%，腦挫裂傷是PHI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本組有21例PHI發(fā)生在腦挫裂傷處，約占64%；②顱內(nèi)壓變化：對(duì)巨大血腫快速手術(shù)清除、傷后早期不當(dāng)應(yīng)用大劑量甘露醇等因素使顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致壓力填塞效應(yīng)突然消除、減輕，從而促進(jìn)其他部位出血性損傷的形成[3]。本組有6例患者術(shù)后復(fù)查顱腦CT后發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)血腫，或與上述因素有關(guān)；③顱腦損傷后腦血管痙攣麻痹及機(jī)體缺氧所致病理生理改變等[1]。

PHI能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)直接關(guān)系患者的預(yù)后。近幾年的臨床觀察及治療體會(huì)，我們總結(jié)了PHI有下列臨床特點(diǎn)：①傷后有原發(fā)意識(shí)障礙者多會(huì)發(fā)生PHI，存在原發(fā)意識(shí)障礙患者，顱腦損傷一般較重，該類患者多存在腦挫裂傷以及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。臨床上患者意識(shí)狀態(tài)術(shù)后一度好轉(zhuǎn)后又逐漸加重、意識(shí)障礙無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至逐漸加重等，尤為注意有無(wú)PHI，均應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT；②多見(jiàn)于枕部和枕頂部著力減速性損傷患者，該類患者直接受傷部位及對(duì)沖部位均有可能存在損傷。這與顱腦解剖特點(diǎn)以及腦組織的位移等有一定關(guān)系。顱腦外傷患者入院時(shí)，尤應(yīng)查看枕部有無(wú)外傷，應(yīng)仔細(xì)了解患者受傷病史，一般枕部受傷，易造成較重的顱腦損傷；③PHI多發(fā)生于傷后72h內(nèi)。本組有32例PHI發(fā)生在傷后3d內(nèi)。高齡患者大多發(fā)生在傷后24h，這與高齡患者凝血機(jī)制較差等或有影響；④顱腦外傷術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)腦膨出應(yīng)考慮PHI可能[4]。本組有4例患者術(shù)中出現(xiàn)此類情況，急查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)PHI；⑤壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，促進(jìn)PHI形成；⑥對(duì)于顱內(nèi)壓呈現(xiàn)進(jìn)行性升高者，在排除了如躁動(dòng)、呼吸道梗阻、尿潴留、體位不當(dāng)?shù)韧饨缫蛩刂螅瑧?yīng)該及時(shí)復(fù)查CT以明確有無(wú)PHI[1]；⑦適宜的影像學(xué)檢查時(shí)間尤為重要，較早檢查顱內(nèi)血腫尚未形成或檢查時(shí)間太遲以致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)PHI影響診斷與治療。PHI能否及時(shí)治療直接關(guān)系到患者預(yù)后，動(dòng)態(tài)CT檢查是目前早期判定有無(wú)PHI的主要診斷方法。較易形成PHI患者早期顱腦CT預(yù)警征象：顱骨骨折尤其顳、頂、枕部骨折；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦挫裂傷伴出血征；少量的硬膜下、硬膜外出血以及少量的腦內(nèi)出血等。對(duì)于該類患者宜動(dòng)態(tài)CT掃描[5]。

總之，臨床上應(yīng)充分認(rèn)識(shí)PHI的臨床特點(diǎn)，對(duì)急性顱腦損傷患者早期，意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓及肢體功能等的臨床觀察尤為重要，對(duì)具有上述臨床特點(diǎn)的重型顱腦損傷患者進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估和密切觀察，可根據(jù)患者病情變化及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)PHI。早期診斷并給予及時(shí)治療是降低顱腦損傷患者致殘率和病死率的關(guān)鍵。

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