血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的主要原因和相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)9例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的原因進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)瘺阻塞的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 主要原因?yàn)榈脱獕?，超濾過多，血栓形成，健康教育不到位及護(hù)理不當(dāng)?shù)?。結(jié)論 針對(duì)各種可能造成內(nèi)瘺阻塞的原因采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對(duì)策，以有效延長內(nèi)瘺使用壽命。

關(guān)鍵詞：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；阻塞；護(hù)理

血液透析是腎功能衰竭患者的主要替代療法，進(jìn)行血液透析需建立血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前使用最為普遍的永久行血管通路，是維持性血液透析患者的生命線[1]。在臨床工作中，由于各種原因引起內(nèi)瘺阻塞，使得持續(xù)治療受到嚴(yán)重阻礙。本文通過分析內(nèi)瘺阻塞的發(fā)生原因，并總結(jié)護(hù)理過程中的預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年1月在我科使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者92例，期間共有9例發(fā)生內(nèi)瘺阻塞，男5例，女4例，年齡：35～78歲，高血壓腎病2例，糖尿病腎病3例，腎性腎炎4例。所有患者均使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行常規(guī)血透治療，2～3次/w，4h/次，血流量200～250ml/min。

1.2內(nèi)瘺閉塞的判斷[2] 以局部觸診和聽診估測(cè)，震顫、雜音減弱或消失。彩色多普勒超聲證實(shí)。2 阻塞原因分析

2.1血管條件差 老年人、糖尿病、高血壓患者的血管彈性差，血管硬化、狹窄，穿刺易損傷血管內(nèi)壁而形成血栓。自身血管條件差，如血管過細(xì)，動(dòng)脈硬化等，自身血管條件差是內(nèi)瘺血栓形成的主要原因[3]。

2.2手術(shù)技術(shù)原因 術(shù)中動(dòng)作較大，損傷血管內(nèi)膜，吻合時(shí)血管對(duì)位不良、血管扭曲痙攣，術(shù)中出血過多，引起血腫壓迫瘺口。術(shù)后包扎太緊等都可導(dǎo)致血栓形成。

2.3低血壓 血壓過低，流經(jīng)吻合口的血流緩慢，容易導(dǎo)致血栓形成。

2.4超濾量過多 患者體內(nèi)的水分在短時(shí)間內(nèi)快速排出，導(dǎo)致血容量不足，血液動(dòng)力學(xué)的變化很大，組織間隙的水分不能很快補(bǔ)充到血管中，血液黏稠度增高。

2.5反復(fù)穿刺及壓迫不當(dāng) 反復(fù)穿刺造成局部血管內(nèi)膜的損傷及增生，使血小板聚集在穿刺局部，纖維組織增生，管腔狹窄，形成血栓。穿刺失敗或拔針后壓迫不當(dāng)形成血腫，引起局部血管粘連或壓迫時(shí)間過長，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞或狹窄。

2.6健康教育不到位 部分患者對(duì)保護(hù)內(nèi)瘺的重要性認(rèn)識(shí)不足及缺乏對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)的了解。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖、降血脂，防止血液黏稠度升高。

3.2術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教及心理護(hù)理教育，指導(dǎo)患者術(shù)前2w開始肢體功能鍛煉，并要保護(hù)好造瘺側(cè)肢體血管，避免在該肢體進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，保持該側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚。

3.3術(shù)后讓患者抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，敷料包扎不宜過緊，松緊度以能捫及震顫為宜，保持術(shù)側(cè)肢體衛(wèi)生、干燥。術(shù)后24h內(nèi)密切觀察傷口有無滲血、紅腫，內(nèi)瘺有無震顫，是否聞及血管雜音，肢端皮膚溫度及顏色等情況。術(shù)后1w，若傷口愈合好，每天進(jìn)行造瘺側(cè)肢體功能鍛煉，加快內(nèi)瘺成熟，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成。

3.4透析前準(zhǔn)確評(píng)估干體重，合理設(shè)置超濾量，超濾量應(yīng)控制在干體重的5%以內(nèi)，超濾量過大，脫水速度大于毛細(xì)血管再充盈易引起低血壓。透析過程中密切觀察血壓的變化，一旦出現(xiàn)頭暈眼花，出冷汗、打哈欠、腹痛、便意等低血壓先兆，并給予停止或減少超濾，減少血流量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充高滲液體等處理，并密切觀察內(nèi)瘺震顫。并囑患者透析前停服降壓藥，透析中盡量避免大量進(jìn)食，加強(qiáng)患者的自我管理。

3.5內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，穿刺點(diǎn)自內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端逐漸到近心端，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不輕易在內(nèi)瘺吻合口附近穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口應(yīng)大于3cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離應(yīng)大于5cm。內(nèi)瘺動(dòng)脈端采用離心方向和向心方向交替穿刺，可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤和狹窄的發(fā)生，靜脈端采用向心穿刺。避免定點(diǎn)穿刺，采用繩梯法穿刺，有計(jì)劃選擇穿刺點(diǎn)，力求一次穿刺成功。若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，立即拔出穿刺針，用紗布按壓穿刺點(diǎn)，膠布固定，冰敷腫脹部位后涂抹喜療妥藥膏配合馬鈴薯貼片，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有很強(qiáng)的保護(hù)作用，24h后熱敷[4]。

3.6透析結(jié)束后要，要快速拔針，動(dòng)作要輕柔，穿刺點(diǎn)的壓迫不宜過緊，以不出血且能觸及血管震顫為宜。壓迫時(shí)間不要過長，一般15～30min。

3.7做好健康宣教，使患者了解保護(hù)內(nèi)瘺的重要性，并教會(huì)患者對(duì)內(nèi)瘺的自我管理。睡覺時(shí)避免側(cè)臥于內(nèi)瘺側(cè)，禁止在內(nèi)瘺肢體測(cè)血壓、靜脈采血、輸液等。加強(qiáng)內(nèi)瘺肢體功能鍛煉，如握球、握拳，透析結(jié)束24h后內(nèi)瘺肢體常用溫水熱敷，并注意保暖。教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法，每天至少3次檢查內(nèi)瘺是否有震顫或血管雜音，如果血管雜音或震顫突然消失及時(shí)到醫(yī)院就診。

綜上所述，內(nèi)瘺是維持透析患者的生命線，做好內(nèi)瘺的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)血管，延長內(nèi)瘺使用壽命。

參考文獻(xiàn)：

[1]王玉柱.血液凈化通路[M].人民軍醫(yī)出版社，2008：8-78.

[2]姜書寧，趙久陽，沙婷婷.動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺閉塞358例臨床分析[J].臨床腎臟病雜志，2011，11（1）：36.

[3]陳麗.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護(hù)理干預(yù)對(duì)策[J].中國血液凈化，2013，12（10）：576.

[4]符霞，劉明富，鐘海英，等.內(nèi)瘺穿刺方向?qū)ψ泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（17）：29-30.編輯/哈濤