36例大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床體會(huì)

摘要：目的 研究大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)高血壓腦出血的臨床療效。方法 選取行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的高血壓腦出血患者中選取36例，作為觀察組。另外，從同期在本院行小骨窗開(kāi)顱術(shù)的高血壓腦出血患者中選取36例，作為對(duì)照組。回顧性分析兩組的臨床資料，比較兩種術(shù)式的療效。結(jié)果 根據(jù)ADL分級(jí)，兩組并無(wú)明顯差異；對(duì)比總有效率，觀察組明顯低于對(duì)照組，具有顯著的組間差異（P<0.05）。對(duì)比住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，對(duì)照組比觀察組所用時(shí)間要短，差異明顯（P<0.05）。結(jié)論 大骨瓣開(kāi)顱術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)各有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，臨床上應(yīng)根據(jù)高血壓腦出血患者的情況合理選擇術(shù)式，確保患者盡快康復(fù)。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；大骨瓣開(kāi)顱術(shù)；小骨窗開(kāi)顱術(shù)

目前，常用手術(shù)方式有多種，包括大骨瓣開(kāi)顱術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)、CT介導(dǎo)穿刺血腫引流術(shù)等[1]。不同術(shù)式對(duì)預(yù)后的影響各不相同。本次通過(guò)回顧72例高血壓腦出血患者的臨床資料，探討大骨瓣開(kāi)顱術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)的具體療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 72例患者均是本院自2011年3月～2014年3月收治的高血壓腦出血患者。經(jīng)CT或MRI診斷顯示，所有患者均滿足《中國(guó)腦血管病防治指南》中制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。出血部位主要在腦葉、小腦、基底節(jié)區(qū)。兩組患者均在發(fā)病后72h內(nèi)行手術(shù)，無(wú)1例有相關(guān)手術(shù)禁忌癥。其中，36例行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，作為觀察組。男23例，女13例，患者年齡在58～70歲，平均年齡為（66.5±2.3）歲。其余36例行小骨窗開(kāi)顱術(shù)，作為對(duì)照組。男20例，女16例，患者年齡在60～73歲，平均年齡為（68.2±2.4）歲。分析兩組的一般資料，發(fā)現(xiàn)在年齡、性別、出血部位等方面情況比較相似，不具備相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 本組行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，術(shù)前必須先確定血腫的具體位置，因此，需作一次CT檢查。手術(shù)流程：①采用靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；②作長(zhǎng)度為10～15cm左右的切口，形狀如馬蹄；③對(duì)顳骨鱗部要充分咬除，當(dāng)達(dá)到中顱窩底后要開(kāi)始減壓。值得注意的是，減壓必須充分；④切開(kāi)腦硬膜，選擇皮層血管較少之處；⑤對(duì)血腫部位進(jìn)行穿刺，然后，緩緩抽出血腫部位內(nèi)的液體[2]。⑥順著穿針道腦壓板方向?qū)ο嚓P(guān)腦組織進(jìn)行分離，并在直視下徹底清除血腫；⑦止血處理，并利用生理鹽水沖洗，將引流管放到血腫部位引流。

1.2.2對(duì)照組 本組行小骨窗開(kāi)顱術(shù)，手術(shù)流程：①全麻，根據(jù)CT結(jié)果，了解血腫部位。在血腫部位附近處將頭皮切開(kāi)，作一縱切口，長(zhǎng)度約為4cm；②鉆孔將骨窗直徑擴(kuò)大至3～4cm，將腦硬膜放射狀切開(kāi)；③借助腦針進(jìn)行穿刺，然后，將皮質(zhì)切開(kāi)直達(dá)血腫腔內(nèi)，利用小吸引器緩緩清除血腫[3]。④如果有活動(dòng)性出血，可通過(guò)雙極電凝進(jìn)行燒灼處理。⑤對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，沖洗液選擇生理鹽水。然后，在血腫腔放置14號(hào)引流管。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、住院天數(shù)、患者恢復(fù)情況等指標(biāo)評(píng)定兩種手術(shù)的療效。其中，要根據(jù)日常生活能力分級(jí)法（ADL）對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。①I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活能力；②II級(jí)：生活能力恢復(fù)不完全，但能夠獨(dú)立生活；③III級(jí)：不能獨(dú)立生活，但可扶拐行走；④IV級(jí)：只能臥床，生活需靠他人照料；⑤V級(jí)：呈植物人狀態(tài)或死亡。除V級(jí)外，I～I(xiàn)V級(jí)均視為有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次選用SPSS16.0軟件作相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，而相關(guān)計(jì)量資料則通過(guò)t檢驗(yàn)，并用（x±s）表示。若P<0.05，表示差異具有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對(duì)比兩組ADL評(píng)級(jí)情況及總有效率 術(shù)后2月后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的預(yù)后情況基本相同，差異不明顯，見(jiàn)表1。

2.2比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間 從表2可見(jiàn)，小骨窗開(kāi)顱組所用手術(shù)時(shí)間比大骨瓣開(kāi)顱組要短。無(wú)論是手術(shù)時(shí)間還是住院時(shí)間，兩組差異都很明顯，（P均<0.05），因此，具有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥類型包括再出血、腦水腫、切口腦脊液漏。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，其中觀察組20例，5例再出血；8例腦水腫；7例切口腦脊液漏。對(duì)照組11例，4例再出血；5例腦水腫；2例切口腦脊液漏。兩組并發(fā)癥對(duì)比差異顯著（P<0.05）。

3討論

從本次研究可見(jiàn)，兩種術(shù)式在治療高血壓腦出血時(shí)，有一定差異。盡管術(shù)后患者ADL評(píng)分并無(wú)差異，但從術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間來(lái)看，對(duì)照組明顯好于觀察組。這是由于對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)，效果更好。對(duì)高血壓腦出血的治療，應(yīng)結(jié)合患者情況及病情程度來(lái)選擇合適的術(shù)式，才能確保獲得最佳的療效。對(duì)于出血量在80～110ml左右的患者，兩種手術(shù)效果相當(dāng)，無(wú)論在預(yù)后還是術(shù)后再出血等方面均無(wú)較大差異。因此，可視情況合理選擇術(shù)式。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中有個(gè)別患者由于病情發(fā)展迅速，在術(shù)后也易引發(fā)腦水腫，減壓效果不好。因此，對(duì)于此類患者建議采用傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。

手術(shù)時(shí)間與術(shù)后護(hù)理是提高患者成活率，改善預(yù)后情況的重要因素。筆者認(rèn)為，術(shù)后還應(yīng)做好下列工作：①術(shù)后患者血壓不宜過(guò)高，防止引起再出血，過(guò)低也不好，易使腦水腫癥狀加重，因此，最好保持在150～180/90～100mmHg；②要防止顱內(nèi)壓上升，可使用相關(guān)脫水劑。早期還應(yīng)使用一些擴(kuò)張血管的藥物，使相關(guān)神經(jīng)功能盡快恢復(fù)；③對(duì)昏迷患者要進(jìn)行抗感染治療，并經(jīng)常幫助其翻身、拍背、吸痰。對(duì)于重癥患者可在早期將氣管切開(kāi)，從而緩解缺氧癥狀；④要防止出現(xiàn)消化道出血，可使用一些常規(guī)的抗酸藥物。對(duì)伴有消化道出血的患者，及時(shí)給予治療。⑤術(shù)后3d給予常規(guī)鼻飼，能有效避免電解質(zhì)發(fā)生紊亂。

總之，和傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比，小骨窗開(kāi)顱術(shù)在治療高血壓腦出血方面的效果更為顯著。但在臨床治療中必須視患者情況而定，合理選擇術(shù)式，以期獲得更好的手術(shù)效果，幫助患者盡快康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張劍，徐斌權(quán)，奚少東，等.小骨窗開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療40例高血壓腦出血療效對(duì)比[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（7）：370-371.

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[3]陳東.小骨窗開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].河北醫(yī)藥，2013，35（20）：3128-3129.

編輯/申磊