ICG與MELD對肝衰竭患者肝臟功能評估的作用

關(guān)鍵詞：MELD評分；ICGR15（%）；K值

如今肝臟疾病是臨床最常見疾病且最易出現(xiàn)多發(fā)性病變的一種疾病。肝癌也是世界上最常見的惡性腫瘤，發(fā)病死亡率也在逐年增長，患者數(shù)量及手術(shù)量一直居于首位，嚴(yán)重的影響人類的身體健康。

目前臨床上評價肝臟功能的評分體系有很多，從2002年起，美國采用新的肝臟分配評分體系---終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）是目前臨床上對肝臟儲備功能運用最廣泛的評估體系，運用膽紅素、凝血酶原時間和凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ration，INR）等常規(guī)生化檢查和病因結(jié)果計算得來，預(yù)測公式最初為R=0.957×loge（肌酐mg/dl）+0.378×loge（膽紅素mg/dl）+1.120×loge（INR）+0.643（病因：膽汁淤積性和酒精性、肝硬化為0，其他原因為1），而同時在臨床上還運用吲哚菁綠（ICG）排泄試驗，吲哚菁綠（ICG）排泄試驗是評價肝臟儲備功能試驗中較為敏感的方法[1-3]。其檢測指標(biāo)如吲哚菁綠15min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）和吲哚菁綠血漿清除率K（indocyanine green clearance，K value），可以對MELD評分系統(tǒng)進行有利的補充。因此，研究MELD評分與吲哚菁綠（ICG）排泄試驗兩者之間的相關(guān)性，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生對肝衰竭患者的肝臟功能做出最準(zhǔn)確的評估。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年～2014年5月湘雅三醫(yī)院普外科移植中心肝臟疾病患者總共88例，正常人群20例作為對照組，其中男性患者73例，女性患者15例，年齡20～80歲，平均（52.59±13.06）歲。所有患者入院前進行血清生化學(xué)檢查，檢查患者的常規(guī)肝功能、凝血功能等，并對患者腹部、上腹部等進行影像學(xué)檢查，然后按照MELD的評分標(biāo)準(zhǔn)進行分組，每個患者均接受吲哚菁綠排泄試驗。

1.2實驗方法

1.2.1實驗前準(zhǔn)備 依據(jù)患者入院當(dāng)日的生化全套指標(biāo)、凝血酶原時間和凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）及陽性體征，計算每個肝衰竭患者的MELD分值。MELD計算公式為R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1），結(jié)果取整數(shù)。

1.2.2入選患者ICG試驗測試過程[4]

1.2.2.1檢驗前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)詢問患者有無過敏史，因ICG內(nèi)含碘，對碘過敏的患者，不能進行ICGR15min試驗的檢查。②患者禁食6～8h、禁止飲水4h，保持平穩(wěn)心態(tài)，檢測期間內(nèi)病房關(guān)閉手機等無線設(shè)備，避免人員來回走動，保持病房安靜，避免患者情緒有所波動。③測量并記錄患者身高（cm）、體重（kg）以及檢測3d血紅蛋白（g/dl）的結(jié)果。④準(zhǔn)備試驗所需物品，如棉簽、膠布、酒精、靜脈穿刺針、國產(chǎn)吲哚菁綠試劑、生理鹽水、注射器、5ml滅菌注射用水等，用來配置ICG溶液。具體配置方法：用5ml滅菌注射用水稀釋25mg吲哚菁綠試劑，配制5mg/mlICG溶液，反復(fù)吸取溶液，觀察玻璃壁或者其他地方有無殘存不溶藥劑，充分溶解ICG。使用劑量：按每公斤體重0.5mg用藥來計算ICG用量。

計算公式：ICG粉末量（單位：mg）=體重（kg）×0.5mg/kg

ICG溶液量（ml）=ICG粉末量/濃度=（體重（kg）×0.5）/5=體重/10

1.2.2.2檢測步驟[5] ①開啟DDG分析儀及數(shù)據(jù)分析軟件，連接鼻探頭并固定安裝，選擇BV/K模式。②輸入患者姓名、年齡、住院號、血紅蛋白數(shù)值（mg/l）、身高（cm）、體重（kg）、ICG量。③患者平臥，靜息15min左右后，建立輸液通道、用酒精棉球消毒皮膚，穿刺點選擇一側(cè)肘正中靜脈較粗的位置穿刺，穿刺成功后，先用生理鹽水推注，保證靜脈暢通、無外滲，然后將計算好的ICG溶液量在10s內(nèi)快速注入至體內(nèi)，推完后快速滴注100ml的生理鹽水。④為保證ICG全部靜入血液，用鼻探頭時刻監(jiān)測血中的ICG濃度。⑤順利檢測完后，拔出輸液裝置。觀察患者是否有不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計分析 利用spss.19統(tǒng)計學(xué)分析軟件，將所有研究對象按MELD評分、ICG標(biāo)準(zhǔn)進行分組，進行χ2檢驗，研究其是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過線性回歸分析MELD與ICGR15（%）、K值之間的關(guān)系，利用ROC曲線分析，研究MELD評分系統(tǒng)與吲哚菁綠（ICG）排泄試驗的相關(guān)性，并研究其意義。

2結(jié)果

2.1 MELD評分以及ICGR15結(jié)果 對患者各項臨床指標(biāo)結(jié)果（TTBil、Cr、PT、INR、MELD評分）進行分析，發(fā)現(xiàn)患者結(jié)果一般在參考值范圍內(nèi)，參考值范圍出自湘雅三醫(yī)院檢驗科生化實驗室和臨檢實驗室，見表1。按照MELD模型公式對患者進行評分，據(jù)其分值分為三組：MELD≤10，共計61例，占69.32%；1015，共計17例，占19.32%。18例死亡患者的MELD平均分值為（17.75±2.94），ICGR15（%）為（33.18±18.32）%，存活患者的MELD平均分值為（7.12±5.20），ICGR15（%）為（9.57±5.1）%，MELD和ICGR15（%）組別之間χ2檢驗分別為t=3.159，P<0.001和t=3.241，P<0.001，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2和表3。

2.2 MELD評分與吲哚菁綠（ICG）試驗之間的關(guān)系 通過線性回歸分析MELD與ICGR15（%）、K值之間的關(guān)系，圖1以ICGR15（%）為自變量，MELD評分為因變量，利用Pearson做簡單的相關(guān)回歸分析，R=0.595，P<0.05，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2，以K值為自變量，MELD評分為因變量，R=-0.260，P<0.05，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 ROC曲線及線下面積AUC 運用spss19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，以敏感性為縱坐標(biāo)，特異性為橫坐標(biāo)，將數(shù)據(jù)分為兩組，20例正常人群為對照組，88例肝衰竭患者為試驗組，繪制出ROC曲線，x軸代表特異性，y軸代表敏感性。由ROC曲線圖分析得，ICGR15（%）的ROC曲線面積大于MELD評分曲線面積，ICGR15（%）曲線面積AUC=0.721，MELD評分曲線面積AUC=0.666，ICGR15（%）-MELD曲線面積AUC=0.905，且ICGR15（%）敏感性高于MELD評分值，特異性低于MELD值，ICGR15與MELD評分均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見圖3。

3討論

肝臟作為人體最主要的器官之一，因其具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化以及免疫防御等功能，故又被稱為\"加工廠\"。目前，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量的研究，相繼制定了相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)來評估肝衰竭患者肝功能，其中臨床上應(yīng)用最廣泛的就是MELD評估體系，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度替代以往標(biāo)準(zhǔn)的分配原則。本次實驗對湘雅三醫(yī)院移植中心自2013～2014年5月的88例肝衰竭患者進行χ2檢驗分析，首先將MELD評分分為三組，t=3.159，P<0.01，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。且MELD評分﹥15時，死亡率為47.06%，高于其他兩組數(shù)據(jù)百分比，可提示臨床醫(yī)生在對患者進行術(shù)前MELD評估時，要特別注意分值在15分以上的的患者，警惕患者出現(xiàn)死亡的可能性。MELD評分中的三個指標(biāo)是以客觀的血清生化學(xué)檢查作為依據(jù)，但其病因需要人為解釋，存在一定的主觀因素，而且評分體系中的Cr受患者血容量不足或者過度使用利尿劑而升高，膽汁淤積會使維生素K吸收不良造成INR延長，這些肝病外因素會造成MELD評分系統(tǒng)受到肝病病情的影響，因此，離準(zhǔn)確的預(yù)測肝衰竭患者肝功能的評估尚有不足之處[6-8]。

吲哚菁綠排泄實驗，一般正常人靜脈注入大約30min之內(nèi)97%會從血液中排出，但肝功能不完全、肝硬化患者等，ICG實驗測定，其消失曲線最初會呈直線下降，15min后趨于平坦，從ICG的攝取、處理、排泄3個方面。綜合的反映了肝細(xì)胞的完整性和功能狀態(tài)，Merle用ICG排泄試驗預(yù)測了25例急性肝衰竭患者不能自行恢復(fù)的ROC曲線下面積達(dá)0.90，敏感度為85.7%，特異性為88.9%。故臨床上也經(jīng)常使用ICGR15（%）作為評價肝功能的敏感指標(biāo)。表3將ICGR15（%）也分為三組，t=3.241，P<0.01，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析結(jié)果顯示ICGR15（%）越高，死亡風(fēng)險率也越高。有文獻表明，ICGR15（%）高于14.8%即預(yù)示著早期肝功能損傷的出現(xiàn)，其特異性和敏感性均達(dá)到80%，優(yōu)于常規(guī)生化指標(biāo)，肝衰竭患者的ICGR15>60%時，80%3個月內(nèi)死亡。ICG清除試驗?zāi)軠?zhǔn)確判斷患者預(yù)后（存活概率）和評估肝功能的變化情況，因此有利于臨床醫(yī)生對患者情況制定進一步的治療方案。但是，ICGR15（%）受到肝血流量和膽汁排泄等影響，所以，運用ICGR15（%）的檢測需要結(jié)合其他評估體系，對肝衰竭患者肝功能進行準(zhǔn)確的評估。

本次試驗運用統(tǒng)計學(xué)中線性回歸方程來表明MELD評分與吲哚菁綠排泄試驗的相關(guān)性。圖1可得，MELD評分隨著ICGR15（%）的增高而增高，利用Pearson做簡單的相關(guān)回歸分析，R=0.595，P<0.05，故MELD評分與ICGR15（%）顯著正相關(guān)。圖2中，MELD評分增高，K值降低；MELD評分降低，K值增高，R=-0.260，P<0.05，故MELD評分與K值可能存在負(fù)相關(guān)性。

ROC曲線圖可以用來比較兩種診斷試驗或評價標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義，通過圖形可清楚地對比出兩種方案的價值大小。本次資料分析后，根據(jù)分析結(jié)果繪制的ROC曲線顯示，ICGR15（%）曲線面積AUC=0.721，MELD評分曲線面積AUC=0.666，ICGR15（%）-MELD曲線面積AUC=0.905，這表明兩種評價方案，在預(yù)測肝衰竭患者肝臟功能方面，ICGR15（%）的敏感性高于MELD評分，MELD評分的特異性高于ICGR15（%），與文獻報道一致，聯(lián)合兩者指標(biāo)，有利于更近一步提高預(yù)測肝衰竭患者肝臟功能的準(zhǔn)確性。

4結(jié)論

依據(jù)本次研究結(jié)果顯示，MELD評分與ICGR15（%）、K值均有較好的相關(guān)性，MELD評分與ICGR15（%）呈正相關(guān)性、K值呈負(fù)相關(guān)性。兩者結(jié)合對肝衰竭患者肝功能評估具有重要作用。

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編輯/申磊