髕股關節(jié)疼痛綜合征患者的疼痛治療研究

摘要：髕股關節(jié)疼痛綜合征（PFPS）主要是由髕股周圍肌力不均、髕股關節(jié)的異常排列或過度使用而導致的，PFPS患者一個重要特征是慢性疼痛，本文從PFPS患者的疼痛特征分析入手，探討了保守治療及手術治療等疼痛治療方法，并著重討論了保守治療中的運動療法。

關鍵詞：髕股關節(jié)疼痛綜合征；疼痛治療；保守治療；手術治療

髕股關節(jié)疼痛綜合征（PFPS）是骨科臨床的常見病癥，當前，醫(yī)學上對PFPS沒有明確的定義，一般認為其泛指髕股關節(jié)出現(xiàn)的髕下疼痛，髕骨關節(jié)的軟骨表層產生變異而導致的不適或炎癥，部分患者在進行髕股關節(jié)內窺鏡檢查時可見部分變形。PFPS多發(fā)于年輕女性，據研究報告稱女性的發(fā)病率為男性的2～3倍?；颊叱Ｒ姷陌Y狀為髕骨后疼痛，疼痛的范圍不確定。尤其在長時間久坐、下山、登梯或其他膝關節(jié)大幅度屈曲或伸展時會加重疼痛感，這是由于髕股關節(jié)壓力活動的增大而導致的，并且患處在運動中時有摩擦聲，出現(xiàn)關節(jié)塌陷和鎖死，部分患者可能出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象。

1 PFPS疼痛特征

國際疼痛協(xié)會認為疼痛是由實際的或潛在的組織損傷而引發(fā)的一種涉及感覺、認知及情感等多方面內容的主觀體驗。臨床上治療疼痛的首要前提是明確疼痛的起因。股內側斜肌無力、股外側肌肌力失調或股四頭肌力量不足是引起髕骨異常排列主要原因。有報道指出髕骨異常排列導致髕骨周圍組織的壓力增大，并使髕骨關節(jié)受損從而引發(fā)疼痛。當股內側斜肌的張力不斷下降時將導致髕骨不斷偏向側方，并且增加了側方髕骨面及膝屈曲或伸展時髕骨的接觸面的負荷。因此，可以認為患者過量的體力活動或膝關節(jié)的過度負荷是引發(fā)PFPS的疼痛的誘導因素，并且根據臨床觀察來看，前膝疼的患者其體力活動的頻率更大，這表明患者的體力活動與疼痛有密切的關系。

2 疼痛的治療

PFPS患者疼痛治療的重要目的是為了改善患者的生活質量，提供患者膝關節(jié)功能性活動?；颊叩奶弁粗委熌壳坝斜Ｊ刂委熂笆中g治療，在治療的前期對患者采用保守治療其效果更理想。

2.1保守治療 保守治療主要的方法有為減輕患者疼痛而采用休息、冰敷、抬高患肢等物理療法或采用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥及運動療法等[1]。研究表明患者經保守治療后的治愈率可高達80%，僅少數極端嚴重的患者需要手術治療。在臨床上通常保守治療的時間控制在2～6個月，并且一般認為如果患者在保守治療3個月后疼痛癥狀仍無明顯改善，或在治療后短時間內出現(xiàn)多次疼痛加劇或病情惡化，則應該放棄保守治療，選用手術治療。

2.1.1休息、冰敷、抬高患肢等物理療法 患者在膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛或腫脹時，癥狀較為輕微時應及時休息，減少髕股關節(jié)及其周圍組織的壓力，進而減輕疼痛?；蚴峭ㄟ^冰敷減少滲出物，特別是在體育活動后冰敷20～30min，其鎮(zhèn)痛效果明顯。

2.1.2非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是臨床常用的鎮(zhèn)痛及抗炎類藥物，它能緩解PFPS患者的疼痛，是一種使用相對簡易的鎮(zhèn)痛劑，對PFPS患者的疾病本身并沒有實質性的治療作用。

2.1.3運動療法 運動療法主要是借助一些干預訓練的方式使髕骨恢復正常的排列，作為保守治療常用的方法，它主要涉及股四頭肌的強化訓練、矯正髕骨的運行軌跡訓練或佩戴足部矯形器治療等。根據布朗對PFPS患者慢性疼痛的運動療法的研究中可以看到，短時間的運動治療（17次治療）其治療效果并非十分理想。但是在通過隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)1個月及以上的較長時間的運動療法能有效緩解患者的疼痛。

在運動療法中股四頭肌的強化訓練是一個重要的內容，其主要是訓練股內斜側肌，使其能夠進行最大程度地自主收縮[2]，從而為髕骨提供穩(wěn)定的內側力量。這是由于股內斜側肌伸膝裝置中的唯一動力性結構，具有將髕骨向內側及后側牽拉的動力作用。最終在伸膝過程中，股內斜側肌伸與股外側肌的共同作用下，髕骨在滑車溝內平滑移動，完成伸膝。由于股內斜側肌與股外側肌在肌力及激發(fā)時間上存在一定的差異，因而影響了髕骨的活動軌跡，導致患者疼痛的加劇，無法完成伸膝過程。

通常認為膝關節(jié)的過度使用或髕骨創(chuàng)傷會導致PFPS患者的疼痛，因此也有學者研究改變髖關節(jié)、膝關節(jié)的Q角或踝角度以找到最佳的治療體位，在測試非負重條件下的髖關節(jié)功能負重時膝關節(jié)的活動中，患者于髖關節(jié)30°內旋、中立體位及髖關節(jié)45°外旋等三個方位進行測試，結果顯示屈膝20°時，三個髖關節(jié)方位比較結果無明顯差異，而屈膝40°時，髖內旋比髖外旋獲得了更高的股內斜側肌的肌電活動，這表明半蹲的姿勢下髖內旋能有效地激活股內斜側肌。

其次，矯正髕骨的運行軌跡是PFPS患者疼痛治療的又一重要治療方法[3]。常用髕骨扣壓術來進行髕骨的運行軌跡的矯正，它主要是通過松動髕骨而使其產生向內側方的機械力，以此矯正髕骨運行軌跡，使髕骨處于滑車溝中央。目前對髕骨扣壓術緩解疼痛的作用機制尚沒有明確的結論，但臨床將扣壓能有效地抑制髕骨的活動，使髕骨重新排列，讓其處于滑車溝的中間以獲得更好的接觸面，因此在疼痛發(fā)生時，能夠均勻分配髕股關節(jié)負荷，減輕疼痛。

此外，采用髕骨矯形支具或足矯形器也是較為常用的保守治療方法。髕骨支具有多種類型，動態(tài)的髕骨固定支具在臨床治療上緩解患者疼痛的效果明顯。這可能與支具增加了髕股關節(jié)接觸面，進而分散了較大關節(jié)面上的應力，最終減少了關節(jié)所承受的壓力，有助于緩解疼痛[4]。佩戴足矯形器目前雖存在一定的爭議，但是也有研究表明在對足內翻的PFPS患者佩戴足矯形器后，患者在進行康復訓練時關節(jié)疼痛明顯減輕。

2.2手術治療 保守治療無果或病情長時間拖延而致殘的少數患者，可考慮采用外科手術治療。手術治療是緩解患者疼痛的最后治療方法，其主要是通過矯正髕骨的不正常排列或出現(xiàn)的其他異常達到減輕疼痛的目的。在關于手術治療的研究中，大多數沒有采用對照研究的方法，而少數采用對照研究的報道中又因治療方法的局限性及患者個體手術的差異性而缺乏普遍適用性[5]。手術治療主要有髕骨側方韌帶松解術、髕骨復位及清除、膝關節(jié)軟骨清理及修復、膝關節(jié)近側或遠側解剖矯正術等。當前手術治療中大部分方法的有效性仍有待進一步研究，其中側方韌帶松解術是當前廣泛使用的一種手術方法，因為此種手術方式能降低髕骨側方的部分牽拉力，有效地減少了髕骨關節(jié)面的壓縮力，并且其手術創(chuàng)口小，術后恢復快。

3 結語

PFPS患者面臨的慢性疼痛嚴重影響了患者的生活質量及相關功能性活動，對患者的疼痛進行有效治療，是改善患者生活質量，提高治療順從性的重要環(huán)節(jié)。在對疼痛進行治療時，應首先確定患者的疼痛程度，并依據不同的患者采用針對性的治療方案，保守治療是比較有效的治療方式，其中尤以運動療法中強化股四頭肌肌力及矯正髕骨運行軌跡為疼痛治療的首選治療方法。當保守治療無果后，可采用手術治療，其中以髕骨側方韌帶松解術運用得最為廣泛。

參考文獻：

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