慢性硬膜下血腫46例治療臨床分析與體會(huì)

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科一種常見病，鉆孔引流術(shù)為現(xiàn)階段該病治療的首選方法[1]，現(xiàn)將我科1999年～2013年診治的慢性硬膜下血腫46例分析報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組46例，年齡28～80歲，男性38例，女性8例，60歲以上41例，單側(cè)41例，雙側(cè)5例，合并上消化道出血2例，合并2型糖尿病1例，合并交通性腦積水1例（HIVAb陽性）。根據(jù)Bender將慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)分級[2]：1級：意識(shí)清楚，有輕度神經(jīng)功能缺失或無37例；2級：定向力差或意識(shí)模糊，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失7例，3級：木僵，對疼痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙2例，4級：昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)0例。其中41例有明確的外傷史，受傷至出現(xiàn)癥狀3w～7個(gè)月。5例無明確的外傷史，年齡均為70歲以上患者。本組患者均經(jīng)顱腦CT診斷為慢性硬膜下血腫

1.2方法 本組患者均選擇近血腫中心處鉆孔，根據(jù)患者年齡決定鉆孔位置，高齡患者選擇低位（血腫中心偏后）低齡患者選擇高位（血腫中心偏前）手術(shù)體位選擇仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，鉆孔后尖刀于硬膜切一小口見有暗紅色液化血液流出，控制流速。待血腫液流出減緩后將硬膜星狀切開，電凝硬膜后用8#橡膠管或12#硅橡膠腦室引流管向各方向沖洗止沖洗液清亮，骨孔處咬一斜形骨槽，便于置管，然后用8#橡膠引流管剪2～3個(gè)側(cè)孔或12#硅橡膠腦室引流管，另切口置入血腫腔引流，切口位置即引流管皮下出口位置距離鉆孔要大于3cm。雙側(cè)患者先手術(shù)血腫較大一側(cè)后再做對側(cè)。術(shù)后床尾抬高15～30°取頭低足高位，根據(jù)引流液情況及病情，留置引流管1～6d，引流液24h無明顯增加拔除引流管。合并交通性腦積水（HIVAb陽性）者術(shù)中見內(nèi)容物為黃褐色干酪樣物，因術(shù)前腦疝形成轉(zhuǎn)行去骨瓣血腫清除術(shù)。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后第2d均復(fù)查CT顯示殘腔內(nèi)有積氣29例。46例均有積液。其中一例術(shù)前合并2型糖尿病在術(shù)后出現(xiàn)功能性尿崩及高滲性昏迷后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治愈（6個(gè)月隨訪）。2例術(shù)后出現(xiàn)腦性鹽耗綜合征、2例合并消化道出血均治愈。本組患者除術(shù)前合并2型糖尿病術(shù)后出現(xiàn)功能性尿崩及高滲性昏迷該例患者外。1例出院2w后出現(xiàn)低熱、精神癥狀，復(fù)查顱腦CT考慮血腫復(fù)發(fā)，在上級醫(yī)院手術(shù)確診為硬膜下膿腫治愈。合并交通性腦積水（HIVAb陽性）者術(shù)后4個(gè)月因顱腦創(chuàng)傷未診治死亡。其余病例出院時(shí)頭痛、頭暈、頭昏癥狀消失，肢體肌力恢復(fù)，出院后4～6w隨訪，術(shù)前所有相關(guān)癥狀、體征消矢，1例術(shù)后3個(gè)月因原發(fā)性肝癌死亡。46例患者術(shù)后血腫均無復(fù)發(fā)。

3討論

慢性硬膜下血腫的發(fā)生原因，大多數(shù)都有較輕的頭部外傷史，非損傷性慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，機(jī)理尚不十分明確[3]。慢性硬膜下血腫多見于老年人，因老年人多有不同程度腦萎縮，腦在顱腔內(nèi)的活動(dòng)度增大及腦血管脆性增加，使血管容易斷裂；顱腔容積的代償間隙較大，使得患者傷后至出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)間較長，且血腫常較大自行吸收困難，需要手術(shù)治療，未經(jīng)治療的慢性硬膜下血腫多因高顱壓、腦疝而死亡。

手術(shù)方法據(jù)報(bào)道有多種，包括近年來開展的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，我們體會(huì)手術(shù)方法以鉆孔沖洗引流術(shù)為首選。我們體會(huì)該方法簡單、易行，多數(shù)患者在局麻醉下即可完成手術(shù)。需要注意的是在切開硬膜清除血腫時(shí)要控制血腫液外流速度，尤其對血腫大中線結(jié)構(gòu)移位明顯的患者，以免腦組織快速復(fù)位過程中牽拉造成腦內(nèi)出血或遠(yuǎn)隔部位繼發(fā)血腫。其次在沖洗過程中要避免損傷血腫包膜導(dǎo)致術(shù)后腦脊液大量丟失致引流管留置時(shí)間過長。再者皮下引流管出口位置與鉆孔要大于3cm，避免過近導(dǎo)致頭皮局部壞死，且引流管經(jīng)較長的皮下隧道引出，增加了引流管的穩(wěn)定性，減少了感染幾率[4]。手術(shù)切口縫合前嚴(yán)密止血，以免術(shù)后出血血液反流入血腫腔，堵塞引流管，造成引流不暢。在縫合切口時(shí)將鉆孔點(diǎn)置于最高位置，持續(xù)沖洗盡可能排出血腫腔內(nèi)積氣[5]。術(shù)后拔管時(shí)間根據(jù)引流情況決定，如24h內(nèi)引流液無明顯增加即可拔管。對血腫腔內(nèi)殘留的少量液體及氣體隨時(shí)間的延長均可吸收，對術(shù)后CT顯示有未完全液化的血凝塊可經(jīng)引流管腔內(nèi)注射尿激酶促進(jìn)液化。對于合并消化道出血者，術(shù)后隨顱內(nèi)壓降低并使用抗酸藥也可治愈。術(shù)后抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用根據(jù)引流管留置時(shí)間、腔內(nèi)積氣等因素應(yīng)適當(dāng)延長使用時(shí)間，本組中1例在出院后形成硬膜下膿腫，考慮引流管留置時(shí)間長6d、腔內(nèi)積氣、手術(shù)室無菌條件較差而術(shù)后僅使用抗菌藥3d等因素有關(guān)。術(shù)后靜脈補(bǔ)液注意水電解質(zhì)平衡，尤其高齡患者臟器調(diào)節(jié)功能有限，加強(qiáng)觀察監(jiān)測。本組患者男性明顯多于女性，考慮男性因職業(yè)等原因比女性容易受傷有關(guān)[6]。

總之鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，該法簡單、易行，對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后精心治療多可獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言