玻璃體切割術(shù)聯(lián)合經(jīng)前房取出全脫位的晶狀體核

摘要：目的 探討三通道玻璃體切割術(shù)聯(lián)合經(jīng)前房取核治療晶狀體核全脫位的臨床效果。方法 回顧性，非對(duì)照，對(duì)12例晶狀體核全脫位患者采用三通道玻璃體切割手術(shù)，聯(lián)合經(jīng)前房取出脫位于玻璃體腔的晶狀體核。手術(shù)中使用重水，首先切割晶狀體皮質(zhì)，用穿刺刀刺入晶狀體核并直接送入前房，助手接力經(jīng)角膜緣切口娩出晶狀體核，觀察視力，眼壓及并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者均經(jīng)前房順利取出晶狀體核，術(shù)后隨訪3個(gè)月，最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高（t=6.73，P<0.001），眼壓較術(shù)前明顯下降者（t=5.05，P<0.003），無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)前房取脫位于玻璃體腔的晶狀體核切實(shí)可行，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；玻璃體切割術(shù)；晶狀體核全脫位

晶狀體核脫入玻璃體腔是白內(nèi)障手術(shù)中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，容易導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、角膜混濁、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重者可造成失明。其傳統(tǒng)的治療方法是玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)中用玻璃體切割頭切割，或者用加長(zhǎng)的超聲乳化針頭粉碎脫位的晶狀體，但是耗時(shí)長(zhǎng)且易于出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，近年來(lái)出現(xiàn)了\"吊頂燈\"，可提供持續(xù)的眼內(nèi)照明，使術(shù)中雙手操作更加方便，但是需要額外購(gòu)置設(shè)備，并非各個(gè)醫(yī)院都能采用。為探討白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體核脫位的手術(shù)方法，我們采用傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)中將晶狀體核從前房取出，治療12例晶狀體核全脫位，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2010年1月～2013年8月收治的白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體核全脫位的12例患者，其中男7例（7/12，58.3%），女5例（5/12，41.7%），年齡65～89歲，平均（75.5±6.8）歲。其中9例為超聲乳化手術(shù)中全核或部分核全脫位于玻璃體腔，3例為小切口白內(nèi)障手術(shù)中全核脫位于玻璃體腔。手術(shù)取核時(shí)間在核脫位后的1～7 d。晶狀體核硬度4級(jí)4眼，5級(jí)8眼。

1.2方法 所有患者術(shù)前均行視力、裂隙燈、眼底、眼壓及B型超聲檢查等常規(guī)檢查。2%利多卡因0.75%布比卡因各2.0 ml等量混合行球后阻滯麻醉，術(shù)中首先水密縫合白內(nèi)障切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉（Healon）恢復(fù)前房及眼內(nèi)壓，做玻璃體切割術(shù)常規(guī)三通道鞏膜切口。縫合角膜環(huán)放置角膜接觸鏡，切割中軸部大部分玻璃體，注入少量重水，以完全蓋住黃斑部為準(zhǔn)，充分切割晶狀體白色皮質(zhì)，游離晶狀體核，術(shù)中見(jiàn)晶狀體為棕黑色類(lèi)球形或者不規(guī)則塊狀物。用鞏膜釘塞住鞏膜穿刺口。如果是小切口白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)生的晶狀體核全脫位就用原切口，如果是超聲乳化術(shù)中發(fā)生的晶狀體核脫位，就重新制作白內(nèi)障隧道小切口。切口大小根據(jù)脫位的晶狀體核大小而定，前房注入甲基纖維素保護(hù)角膜內(nèi)皮。然后取出鞏膜釘，插入導(dǎo)光光纖，用鞏膜穿刺刀刺入晶狀體核或者殘核，此時(shí)晶狀體核應(yīng)浮于重水之上且類(lèi)球面向下，以防止晶狀體殘核的棱角刺傷視網(wǎng)膜。用穿刺刀輕輕刺入核或者殘核，并將其直接送入前房。由助手輕壓切口后唇并順勢(shì)拖出晶狀體核或者殘核，縫合隧道切口，完成剩余玻璃體切割，檢查視網(wǎng)膜有無(wú)異常，醫(yī)源性視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血，不與之處理，視網(wǎng)膜裂孔給以及時(shí)視網(wǎng)膜光凝，玻璃體腔注入過(guò)濾空氣，8-0可吸收縫線縫合鞏膜切口和結(jié)膜切口，地塞米松針5 mg球旁注射，結(jié)束手術(shù)。

1.3隨訪 手術(shù)后隨訪3個(gè)月，檢查視力、眼壓及眼底情況。視力按5分記錄法，判斷標(biāo)準(zhǔn)：視力在0.1以上，提高2行及以上為提高，視力變化在上下1行之間為不變，下降2行及以上為視力下降。視力在0.1以下，提高0.02以上為提高，視力變化在0.02之間為不變，下降0.02以下為視力下降。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)手術(shù)前后的視力、眼壓采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2結(jié)果

玻璃體手術(shù)前，高眼壓（>22 mmHg）6例（6/12，50%），角膜水腫7例（7/12，58.3%），葡萄膜炎2例（2/12，16.7%），無(wú)視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血。脫位核的大小由手術(shù)醫(yī)師觀察并記錄，其中全核脫離3例，為白內(nèi)障小切口手術(shù)過(guò)程發(fā)生，3/4核大小6例，1/2核大小3例，均為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過(guò)程中發(fā)生。最佳矯正視力：0.1～0.6，平均（0.3±0.28）。眼壓13.5～43.9 mmHg，平均（30.4±18.5）mmHg。

術(shù)中發(fā)生視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血3例，視網(wǎng)膜裂孔1例，及時(shí)給以視網(wǎng)膜光凝、玻璃體腔注濾過(guò)空氣，術(shù)中無(wú)視網(wǎng)膜脫離。

隨訪3個(gè)月，無(wú)高眼壓、角膜水腫、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，眼底視網(wǎng)膜情況良好。最佳矯正視力（0.6±0.25），2例患者最佳矯正視力達(dá)到1.0。眼壓11.6～20.5 mmHg，平均（15.7±4.8）mmHg。視力較術(shù)前明顯提高（t=6.73，P<0.001），眼壓較術(shù)前明顯下降者（t=5.05，P<0.003），見(jiàn)表1。

3討論

白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的晶狀體脫位是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)是否含有晶狀體核可分為核性晶狀體脫位和非核性晶狀體脫位，其中核性脫位所產(chǎn)生的損傷要明顯嚴(yán)重于非核性脫位。原則上應(yīng)當(dāng)及時(shí)取出，以免造成不可逆的視力損傷[2]。

為此，我們手術(shù)中在完成中軸部大部分玻璃體切割后，用少量重水保護(hù)黃斑部及部分后極部視網(wǎng)膜，同時(shí)又不使脫位的晶狀體漂移出視野。先把白色的皮質(zhì)殼切割，再用較鋒利的鞏膜穿刺刀刺入晶狀體核內(nèi)，此時(shí)重水的浮力作為對(duì)抗力，鋒利的鞏膜穿刺刀很容易進(jìn)入晶狀體核內(nèi)。本組回顧性病例，手術(shù)中穿刺刀均順利刺入核中，沒(méi)有對(duì)應(yīng)力產(chǎn)生的視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，只有少量輕微的視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血，并不影響手術(shù)過(guò)程，1例視網(wǎng)膜小的裂孔及時(shí)光凝，并注入氣體，術(shù)后也無(wú)視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。將核送入前房時(shí)對(duì)術(shù)者和助手的要求較高，2人必須配合默契，否則核有再次脫入玻璃體腔的可能，手術(shù)難度較大。經(jīng)前房取核過(guò)程和白內(nèi)障手術(shù)一樣，取出晶狀體核時(shí)要前房?jī)?nèi)注入足夠的黏彈劑，輕柔操作，保護(hù)角膜內(nèi)皮，注意觀察眼壓、眼底、及角膜情況。

我們所用的這種手術(shù)方法不但節(jié)約手術(shù)成本，而且比單純用玻璃體切割頭切吸晶狀體核快且安全，比較適合醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)濟(jì)條件有限的地方開(kāi)展手術(shù)，有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.230.

[2]Moisseiev E，Kinori M，Glovinsky Y，et al.Retained lens fragments： nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol，2011，21（2）：24-28.

編輯/張燕