輸尿管鏡硬鏡序貫軟鏡鈥激光治療上尿路結石價值探討

胡曉楓

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡硬鏡序貫軟鏡鈥激光治療上尿路結石的臨床價值。 方法 選擇患者100例，分為兩組，各50例，觀察組使用硬鏡結合軟鏡治療，對照組使用硬鏡治療，比較兩組手術時間、術后住院時間和一次完全碎石取石率，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥。 結果 觀察組手術時間和術后住院時間均短于對照組（P<0.05），一次完全碎石取石率高于對照組（P<0.05），觀察組發(fā)生輸尿管損傷、術后出血、術后急性腎功能衰竭以及發(fā)生術后菌血癥的比例顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 輸尿管鏡硬鏡聯(lián)合軟鏡治療上尿路結石，手術時間短，成功率高，術后并發(fā)癥少。

[關鍵詞] 輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結石

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-188-03

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科最常見的疾病，近年隨著飲水質量的改變以及飲食結構的調整，尿路結石發(fā)病率有逐年增高趨勢[1]。以往上尿路結石治療有藥物化石、體外震波碎石甚至開放手術取石，前者有效性尚有待證實，后者損傷較大[2]。隨著激光碎石技術和輸尿管軟鏡技術的出現(xiàn)，使得上尿路結石得以進行無創(chuàng)治療[3]。本研究主要在使用鈥激光的基礎上，采用硬鏡聯(lián)合軟鏡治療上尿路結石，并與常規(guī)硬鏡治療進行比較，以探討其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月我院收治的泌尿系統(tǒng)結石患者100例，所有患者均經影像學檢查確診，按照隨機數(shù)字法分為兩組，各50例，其中觀察組男26例，女24例，年齡30～70歲，平均（48.5±5.9）歲，結石部位：腎臟5例，輸尿管35例，腎及輸尿管10例，伴有腎積水者33例，輸尿管擴張者39例，合并感染者21例；對照組男27例，女23例，年齡31～70歲，平均（48.6±5.8）歲，結石部位：腎臟6例，輸尿管35例，腎及輸尿管9例，伴有腎積水者32例，輸尿管擴張者38例，合并感染者20例，兩組性別、年齡、結石部位以及存在腎積水、輸尿管擴張及合并感染等情況，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 使用儀器

本研究觀察組軟鏡治療采用DUR8E型軟鏡系統(tǒng)（美國順康公司），鏡頭直徑6.75F，工作通道直徑3.6F，鏡頭前端主動旋轉角度175°/185°。

1.3 手術操作方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術治療，觀察組通過逆行尿道輸尿管軟鏡置入法進行，術中取截石位，先通過尿道置入輸尿管硬鏡置管并行膀胱和輸尿管鏡檢，檢查和排除尿道狹窄以及膀胱病變，了解輸尿管開口情況，之后將硬鏡置入輸尿管內。置入腎盂后，初步了解結石情況，并留置斑馬導絲于輸尿管內，循導絲置入擴張鞘至輸尿管內，之后改用輸尿管軟鏡進行碎石治療。如硬鏡進鏡困難，可先放置雙J管后再行輸尿管軟鏡治療。對照組使用硬鏡下觀察及碎石治療。

1.4 觀察指標

所有患者入院前均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，其中觀察組使用硬鏡結合軟鏡治療，對照組使用硬鏡治療，比較兩組手術時間、術后住院時間和一次完全碎石取石率，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較

觀察組手術時間和術后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），一次完全碎石取石率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組發(fā)生并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生輸尿管損傷、術后出血、術后急性腎功能衰竭以及發(fā)生術后菌血癥的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管鏡微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療泌尿系統(tǒng)結石，在近年來的泌尿外科治療輸尿管結石的主導方法[4]。其中硬性輸尿管鏡臨床使用中因前列腺增生、尿道迂曲以及輸尿管的狹窄等而手術成功率降低，尤其是針對上尿路結石其效果有限[5]。隨著輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，其鏡頭清晰度日益提高，且鏡頭越來越纖細，將上尿路結石甚至復雜性的上尿路結石同樣得以使用微創(chuàng)技術進行治療[6]。本研究使用的軟鏡系統(tǒng)為美國順康 DUR8E 軟鏡系統(tǒng)，其鏡頭較為纖細，尖端直徑僅6.75F，工作管徑直徑僅3.6F，且具有超180°旋轉能力，具有輸尿管硬鏡所達不到的治療效果。

本研究使用的鈥激光為一種脈腫式固相激光，其能在瞬間（0.25ms）釋放集中能量， 且功率達到10kW，對各種成分及硬度的泌尿系結石均能起到較好的粉碎作用，關鍵是其能通過彎曲后的光纖而傳導能量[7-8]。同時臨床應用安全性已經得到證實，因對組織的穿透深度小于等于0.4mm，熱傳導作用少，釋放熱量少，在擊碎泌尿系結石的同時，對病灶組織還具有一定的切割作用，且不會損傷周圍正常組織。兩組患者均使用鈥激光碎石，具有可比性[9]。本研究觀察組手術時間及住院時間均短于對照組，觀察組使用的輸尿管軟鏡相對于對照組的硬鏡，能更容易的到達腎盂以及各腎盞，對輸尿管和腎臟內結石均具有較好的觀察和治療效果[10]。而且隨著軟鏡設備的改進與激光光纖技術的發(fā)展，對于直徑在2cm以內的上尿路結石，通過逆行輸尿管軟鏡完全能到達徹底碎石目的，而且對于腎臟中盞和上盞的結石同樣具有較為方便的碎石取石效果[11]。本研究使用的175°/185°軟鏡系統(tǒng)，對腎下盞與輸尿管夾角較小的結石亦具有較好的碎石取石效果。同時本組發(fā)現(xiàn)，發(fā)生輸尿管損傷、術后出血、術后急性腎功能衰竭以及發(fā)生術后菌血癥的比例顯著低于對照組。相對于對照組，觀察組使用的輸尿管軟鏡，能觀察到硬鏡所不能到達的腎盂以及腎盞部位，以及因成角過大，而無法觀察到的結石，尤其是鹿角型結石的分支，以及與鏡頭平行的腎下盞結石[12]。但因軟鏡手術操作視野以及工作通道均小于硬鏡，故對于復雜結石以及直徑超過2cm結石，需要做好分次手術或者開放手術準備[13]。endprint

采用輸尿管軟鏡治療，在進鏡時操作在進鏡時首先會遇到一定的緊束感，當鏡端穿過壁段，則出現(xiàn)明顯的突破感，通過鏡頭可見光滑且管腔寬敞的輸尿管黏膜，此結構是壁段輸尿管的重要解剖標志。如通過壁段輸尿管，則可適當降低灌注壓力與流量[14-15]。在整個操作過程中，操作者應注意動作的輕柔，切忌暴力置管。而且一定要在直視下送鏡，以避免輸尿管出血甚至穿孔。通過本研究我們認為：輸尿管鏡硬鏡聯(lián)合軟鏡治療上尿路結石，手術時間短，成功率高，術后并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2014-12-01endprint