我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制探討
——基于全國(guó)28個(gè)省市的樣本分析

鄧 微盧 婷

（1中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院 長(zhǎng)沙 410006；2湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院 長(zhǎng)沙 410081）

我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制探討
——基于全國(guó)28個(gè)省市的樣本分析

鄧 微1盧 婷2

（1中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院 長(zhǎng)沙 410006；2湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院 長(zhǎng)沙 410081）

大病保險(xiǎn)政策試點(diǎn)過(guò)程中呈現(xiàn)出一些問(wèn)題，其中籌資機(jī)制尤其令人擔(dān)憂。通過(guò)對(duì)全國(guó)28個(gè)省級(jí)單位的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的比較分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)大病保險(xiǎn)資金來(lái)源缺乏可持續(xù)性、籌資渠道單一、籌資標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，且統(tǒng)籌層次低。為了保證制度的持續(xù)發(fā)展，應(yīng)明確大病保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的定位，并不斷拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高籌資水平、統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大“基金池”。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資機(jī)制；可持續(xù)性

大病保險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行和科學(xué)發(fā)展，關(guān)鍵在于穩(wěn)健的籌資機(jī)制。2012年8月，六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在此背景下，全國(guó)各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況展開(kāi)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。截至2014年7月，共有28個(gè)省級(jí)單位出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案。從各地試行的籌資方案的相關(guān)規(guī)定來(lái)看，大病保險(xiǎn)資金基本上是從所在地當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，不再額外籌資。具體做法雖有差異，但總體而言，各地的籌資機(jī)制都存在不小的問(wèn)題。本文根據(jù)全國(guó)28個(gè)省市的大病保險(xiǎn)試行方案，分析各地大病保險(xiǎn)籌資方面的具體做法，找出現(xiàn)有籌資機(jī)制存在的問(wèn)題，為優(yōu)化大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制設(shè)計(jì)提供政策建議。

1 文獻(xiàn)綜述

當(dāng)前國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者多是從制度層面對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行分析研究，主要包括制度屬性、保障方案設(shè)計(jì)、籌資機(jī)制、運(yùn)作模式等方面。關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資問(wèn)題的研究主要基于兩方面：一是對(duì)大病保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的研究；二是對(duì)大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制本身的研究。

在大病保險(xiǎn)基金可持續(xù)性方面，學(xué)者們普遍認(rèn)為從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例作為大病保險(xiǎn)資金的做法是不可持續(xù)的。鄭秉文、張興文( 2013) 指出，雖然大病保險(xiǎn)基金從基本醫(yī)保基金中提取的比例小，但依舊對(duì)基本醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)狀況有較大影響，大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性將嚴(yán)重依賴基本醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)狀況。宋偉等（2013）認(rèn)為，大病保險(xiǎn)籌資僅依靠城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗遣豢沙掷m(xù)的。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，基本醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性必將受到?jīng)_擊。因此，有必要建立由政府和居民多方籌資的機(jī)制。朱銘來(lái)（2014）則認(rèn)為，不要僅從籌資機(jī)制可持續(xù)性的角度進(jìn)行分析，而要從大病保險(xiǎn)基金支出考量，以支定收，實(shí)現(xiàn)收支平衡。董曙輝（2013）亦指出，我國(guó)大病保險(xiǎn)當(dāng)前的籌資政策具有局限性和不可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制應(yīng)著眼于長(zhǎng)效，建立獨(dú)立的籌資渠道，根據(jù)現(xiàn)階段各地的實(shí)踐，其籌資標(biāo)準(zhǔn)可以確定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資額的5%左右。

對(duì)大病保險(xiǎn)現(xiàn)有籌資機(jī)制改革的研究，主要分為“繼續(xù)依附”式和獨(dú)立籌資式。吳維民等（2013）堅(jiān)持大病保險(xiǎn)基金從基本醫(yī)?；鹬刑崛。捎妹枋鼋y(tǒng)計(jì)分析方法，分析了廣西基本醫(yī)保基金的結(jié)余和患者負(fù)擔(dān)情況，并測(cè)算出大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元為宜。王婉（2014）指出，應(yīng)明確大病保險(xiǎn)的定位，不能繼續(xù)將其看成是基本醫(yī)保的延伸，應(yīng)鼓勵(lì)政府、企業(yè)、個(gè)人共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，建立多渠道、社會(huì)化的大病保障籌資機(jī)制。王明慧、陶四海（2013）指出，單純依靠劃撥基金結(jié)余難以建立大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)健的籌資模式，建立一個(gè)由參保人員個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余、醫(yī)療救助、其他社會(huì)組織和個(gè)人籌資的多渠道籌資機(jī)制勢(shì)在必行。

2 各地大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制比較

2.1 資金來(lái)源比較

縱觀各地的試行方案，其基金來(lái)源政策基本與《指導(dǎo)意見(jiàn)》一致，除個(gè)別省份外，大部分地區(qū)都沒(méi)有規(guī)定額外的資金來(lái)源。廣東省提出的“有條件的地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制”是極少數(shù)的擴(kuò)大資金來(lái)源的做法。

2.2 籌資水平比較

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及基本醫(yī)保籌資能力各異，各地大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。如表所示，在采取固定金額籌資方式中，僅吉林省的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)了50元。在實(shí)行按約定比例籌資方式中，大多數(shù)省市從基本醫(yī)保基金中按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金，比如2013年貴州省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元，按5%的籌資比例，其大病保險(xiǎn)的人均籌資為16.5元。此外，湖南、河北、浙江在省級(jí)層面并未對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)作出具體的規(guī)定，而是由下屬各市州自行確定。如湖南目前四個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中有三個(gè)是按固定金額籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在20元左右；另一地區(qū)是按約定比例籌資，提取比例為基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的6.5%。

不管是采取何種籌資方式，籌資標(biāo)準(zhǔn)都不高。據(jù)了解，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦曾針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測(cè)算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬(wàn)人口規(guī)模的地級(jí)市，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)元的個(gè)案一年不超過(guò)5例，由此測(cè)算下來(lái)，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元即可保障大病。但達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)的僅有少數(shù)幾個(gè)省份。

3 現(xiàn)有籌資機(jī)制存在的問(wèn)題

3.1 資金來(lái)源缺乏可持續(xù)性

大病保險(xiǎn)能否有穩(wěn)定持續(xù)的資金來(lái)源完全取決于基本醫(yī)保基金的籌資能力和結(jié)余情況。

對(duì)各地基本醫(yī)?；鸬幕I資能力，曾有學(xué)者做過(guò)相關(guān)測(cè)算。朱銘來(lái)（2014）基于全國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的可持續(xù)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)，評(píng)估大病保險(xiǎn)推廣對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的基金收支帶來(lái)的平衡風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)算發(fā)現(xiàn)，在不同的假設(shè)之下，到2015年，我國(guó)最少有9個(gè)省市、最多達(dá)到15個(gè)省市出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余赤字，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余最低將出現(xiàn)13.63億元的赤字。不僅大病保險(xiǎn)制度難以持續(xù)，基本保險(xiǎn)都將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3.2 籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低

縱觀28個(gè)試點(diǎn)省市，大病保險(xiǎn)報(bào)銷額最高可達(dá)30萬(wàn)，有的地區(qū)甚至沒(méi)有設(shè)定報(bào)銷上限。從各地設(shè)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，按固定金額籌資的，大多控制在每人每年20元-30元，最高不超過(guò)60元；按約定比例籌資的，一般控制在居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%，最高不超過(guò)6%。除青海、吉林等少數(shù)幾個(gè)省份外，大部分省份的籌資標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低。籌資水平是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和制度的實(shí)施效果密切相關(guān)。在大病保險(xiǎn)政策的具體落實(shí)當(dāng)中，必須對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)地測(cè)算。

表 各地大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

4 完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的政策建議

4.1 重新設(shè)計(jì)籌資制度

目前，各試點(diǎn)地區(qū)都是遵循“從基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余中提取或在新增籌資中劃撥”，就當(dāng)前看來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸫_實(shí)存在一定結(jié)余，但現(xiàn)有結(jié)余有相當(dāng)一部分為當(dāng)年度已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的延時(shí)結(jié)賬所致，且長(zhǎng)期來(lái)看，隨著人口老齡化趨勢(shì)日益加劇以及醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的持續(xù)上漲，基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ苍絹?lái)越大。因此，開(kāi)辟新的籌資渠道，建立多元化的大病保險(xiǎn)籌資體系十分必要。

4.2 拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系

運(yùn)用福利多元主義理論，堅(jiān)持政府、社會(huì)、個(gè)人責(zé)任共擔(dān)。明確福利主體各自的權(quán)責(zé)，是制度設(shè)計(jì)的關(guān)鍵所在。具體做法：第一，提高個(gè)人繳費(fèi)。通過(guò)對(duì)本地區(qū)上年度居民年人均可支配收入以及患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況進(jìn)行科學(xué)測(cè)算和分析后，在基本醫(yī)保籌資時(shí)適當(dāng)提高居民的繳費(fèi)水平。第二，增加政府財(cái)政補(bǔ)貼。尤其是對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后、重特大疾病頻發(fā)區(qū)給予適當(dāng)?shù)恼疹?。第三，鼓?lì)民間各類慈善捐助。建立多元的籌資體系，保證大病保險(xiǎn)穩(wěn)定持續(xù)的資金來(lái)源。

4.3 統(tǒng)一制度覆蓋，提高籌資水平

目前職工并未被大病保險(xiǎn)制度覆蓋，在實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的制度條件下，職工繳費(fèi)高、大病補(bǔ)償水平低于居民的問(wèn)題突出，應(yīng)統(tǒng)一大病保險(xiǎn)制度覆蓋面，將職工覆蓋在內(nèi)。同時(shí)，針對(duì)各地籌資標(biāo)準(zhǔn)參差不齊且普遍偏低的情況，逐步統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平。當(dāng)然，在這個(gè)過(guò)程中也必須考慮基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足地區(qū)的實(shí)際情況，給予這些地區(qū)一個(gè)合適的緩沖期，逐步實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平”的目標(biāo)。

4.4 逐步提高統(tǒng)籌層次，充分發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟(jì)功能

鑒于當(dāng)前我國(guó)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低的狀況，可以考慮逐步將縣級(jí)統(tǒng)籌和市級(jí)統(tǒng)籌擴(kuò)大為省級(jí)統(tǒng)籌，避免“基金池”孤島化、碎片化，以充分發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟(jì)功能，使有限的基金在合理的運(yùn)籌流動(dòng)中達(dá)成最大的效能。

[1]鄭秉文,張興文.一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析[J].行政管理改革,2013(6):21-29.

[2]宋偉,李沛,蔡江南.我國(guó)大病醫(yī)保的籌資、經(jīng)辦與費(fèi)用控制——“如何建立大病醫(yī)保制度”圓桌會(huì)議綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2013(1):34-35.

[3]朱銘來(lái),宋占軍.大病保險(xiǎn)制度推廣對(duì)各地城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響[J].保險(xiǎn)研究,2014(1):98-107.

[4]董曙輝.關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資與保障范圍的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,55(4):9-11.

[5]吳維民,楊秀玲,張莉,等. 醫(yī)保基金結(jié)余現(xiàn)狀分析與大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(5):46-49.

[6]王婉.大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討——基于全國(guó)25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）,2014(3):16-22.

[7]王明慧,陶四海.我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的影響因素分析[J].經(jīng)營(yíng)管理者,2013(21):298.

[8]廣智財(cái)經(jīng)網(wǎng)：貴州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高[EB/OL].http://www.721100.net/ baoxianlicai/21452.html.

Study on the Financing Mechanism Serious Illness Insurance for Urban and Rural Residents of China——Analyzing based on the Data of 28 Capital Cities

Deng Wei1, Lu Ting2(1Hunan Provincial Party School, Changsha, 410006,2School of Public Administration, Hunan Normal University, Changsha, 410081)

Some problems, especially the financing mechanism has occurred in the policy pilot study for establishing serious illness insurance. Based on analyzing on the implementation schemes of serious illness insurance of 28 capital cities, we found that the source of insurance funds lacks sustainability, the fi nancing channels are simple, funding standards are uneven, and the levels of overall planning are very low. In order to ensure the sustainable development of serious illness insurance, we should clearly defi ne the position of the serious illness insurance in medical security system, continuously broaden the fi nancing channels, establish multiple fi nancing system, determine a reasonable fi nancing standard, gradually increase the level of fi nancing and overall planning, and expand the “funding pools”.

serious illness insurance, fi nancing mechanism, sustainability

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.8

2015-7-7

鄧微，中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障。?基金項(xiàng)目：2012年度湖南省廳局級(jí)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)療保障國(guó)外模式及其對(duì)中國(guó)的啟示研究”（XJK012CTM002）階段性成果。