醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥價(jià)格改革

王 震

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥價(jià)格改革

王 震

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

在全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保不僅是風(fēng)險(xiǎn)分散的手段，而且作為醫(yī)療服務(wù)的主要付費(fèi)方和需方代理人，應(yīng)在醫(yī)藥價(jià)格形成中充分利用市場(chǎng)機(jī)制，通過參與價(jià)格形成發(fā)揮醫(yī)療資源配置者的功能。當(dāng)前的主要障礙：一是醫(yī)藥的行政定價(jià)；二是供方事實(shí)上的行政壟斷。政策突破口是建立醫(yī)保醫(yī)師制度，打破公立醫(yī)院壟斷，充分利用市場(chǎng)機(jī)制形成合理的醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制。

全民醫(yī)保；定價(jià)機(jī)制；價(jià)格改革；醫(yī)保醫(yī)師

2015年3月份重慶醫(yī)改持續(xù)一周即告結(jié)束，成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。重慶醫(yī)改的核心是價(jià)格改革，目標(biāo)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，方式是“結(jié)構(gòu)平移”，即通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)藥品加成取消后的損失，改革原則是患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院收入不降低。但是，由于不同病種的治療過程中醫(yī)療服務(wù)和藥品的構(gòu)成差別很大，導(dǎo)致一些醫(yī)療服務(wù)占比較大的病種總費(fèi)用上升。以血液透析為例，醫(yī)療服務(wù)占比較高，藥品占比較低。在“結(jié)構(gòu)平移”過程中，血液透析的總價(jià)格上升，從而導(dǎo)致血液透析患者的抗議。這是重慶醫(yī)改失敗的導(dǎo)火索。

與此相關(guān)，一種看法認(rèn)為之所以患者自付費(fèi)用上升，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策沒有配套，從而將失敗歸結(jié)到“醫(yī)保不配合”上。事實(shí)上，重慶市醫(yī)保報(bào)銷政策的調(diào)整設(shè)置了一個(gè)星期的過渡期；過渡期后醫(yī)保新政策下，報(bào)銷結(jié)構(gòu)也將隨之調(diào)整。

那么，問題在于，醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)最大的付費(fèi)方，最主要的“購(gòu)買者”，為什么在醫(yī)藥價(jià)格改革中沒有主動(dòng)介入，而是等到方案確定后，再順次調(diào)整報(bào)銷結(jié)構(gòu)，成為被動(dòng)的價(jià)格“接盤者”？在全民醫(yī)保的背景下，醫(yī)保在醫(yī)藥價(jià)格形成中應(yīng)該起什么樣的作用？又通過什么樣的方式介入醫(yī)藥價(jià)格形成？在下一步改革過程中，醫(yī)保的政策選擇在哪里？本文將對(duì)此進(jìn)行分析。

1 全民醫(yī)保條件下的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)來看，除了分散疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)這一基本功能外，作為需方代理人，醫(yī)保還應(yīng)該代表需方，通過與供方議價(jià)的方式形成合理的價(jià)格。隨著這一作用的強(qiáng)化和延伸，醫(yī)保開始發(fā)揮醫(yī)療資源配置者的作用。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過與供方談判形成合理的價(jià)格也是通行做法。比如德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦方，通過與供方（醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)）的談判達(dá)成付費(fèi)協(xié)議，形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，日本的模式和德國(guó)類似；美國(guó)最大的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare及Medicaid也通過與供方談判達(dá)成價(jià)格，并成為商業(yè)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價(jià)的重要標(biāo)桿。

從我國(guó)實(shí)際情況看，醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，三大醫(yī)保基金的支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入的比重逐年增加，到2013年已達(dá)到50%以上（見表），醫(yī)療保險(xiǎn)已成為醫(yī)療服務(wù)的主要支付方。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)代表需方與供方談判確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，符合市場(chǎng)規(guī)律，也符合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，是全民醫(yī)保下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的合理機(jī)制。

但是，從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥價(jià)格的形成看，主要還是行政定價(jià)為主，醫(yī)保難以發(fā)揮醫(yī)療資源配置者的作用，成為醫(yī)療價(jià)格的“被動(dòng)接單者”。在醫(yī)療服務(wù)方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及納入醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，執(zhí)行的是物價(jià)部門的定價(jià)；在藥品方面，雖然是市場(chǎng)定價(jià)，但在藥品集中采購(gòu)的制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按政府的集中招標(biāo)價(jià)購(gòu)買，也是一種行政定價(jià)方式，不過定價(jià)主導(dǎo)權(quán)從物價(jià)部門轉(zhuǎn)移到了集中招標(biāo)部門。

行政定價(jià)的一個(gè)依據(jù)是所謂“按成本定價(jià)”，但在沒有需方的有效參與下，“按成本定價(jià)”不能反映真實(shí)的市場(chǎng)供求狀況，由此也無法準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)提供的真實(shí)機(jī)會(huì)成本，所以是極為扭曲的定價(jià)機(jī)制。價(jià)格作為資源配置的信號(hào)，一旦扭曲，必然反映到醫(yī)療資源的配置上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是這一扭曲的價(jià)格機(jī)制的產(chǎn)物。

為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，新醫(yī)改以來，各地實(shí)踐了一些做法，比較普遍的是所謂“結(jié)構(gòu)平移”，即取消藥品加成，并將藥品損失平移到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中。但是，這仍是“成本定價(jià)”的變形，而且是一種靜態(tài)思維，作為需方代理人的醫(yī)保并未介入到價(jià)格形成過程?！敖Y(jié)構(gòu)平移”后形成的價(jià)格仍是扭曲的，不能反映真實(shí)的市場(chǎng)供需狀況，也無從反映真實(shí)的成本狀況。

表 醫(yī)保基金支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重（單位：億元，%）

2 醫(yī)保如何介入醫(yī)藥價(jià)格形成

醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要付費(fèi)方和需方代理人通過與供方談判形成價(jià)格的機(jī)制，主要表現(xiàn)形式就是醫(yī)保對(duì)供方的付費(fèi)方式。傳統(tǒng)上，實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的后付制。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單明了、容易操作，但是供方和患者都沒有控費(fèi)動(dòng)力，醫(yī)保作為第三方付費(fèi)，遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)的提供過程，難以控制醫(yī)療費(fèi)用。為解決這一難題，一般的醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)設(shè)計(jì)患者自付比例，通過增加患者支付負(fù)擔(dān)，抑制不必要的醫(yī)療支出。但是，患者自付比例難以確定：過高則增加了患者負(fù)擔(dān)，失去了醫(yī)保的本來含義；過低則無法形成有效激勵(lì)。此外，為了控制不合理支出，醫(yī)保還需要成立各種龐大的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷監(jiān)督和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式，對(duì)供方行為也產(chǎn)生影響：因?yàn)楣┓绞杖胍蕾囉谔峁┑脑\療服務(wù)，因此治療的疾病越多，則供方收入越高。這反映到現(xiàn)實(shí)中，則產(chǎn)生過度治療、濫用藥物等弊端。為解決這些問題，醫(yī)保付費(fèi)模式的改革趨勢(shì)，是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。

根據(jù)預(yù)付規(guī)則的不同，預(yù)付制可以分為總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。其本質(zhì)是將控費(fèi)責(zé)任轉(zhuǎn)移到供方，理論依據(jù)是供方在醫(yī)療服務(wù)提供中握有信息優(yōu)勢(shì)，信息優(yōu)勢(shì)方應(yīng)承擔(dān)控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)獲得剩余索取權(quán)。

但是，預(yù)付制也存在一個(gè)弊端：為控制成本，供方有減少必要的治療服務(wù)及藥物使用的傾向，乃至發(fā)生“推諉重癥患者”的現(xiàn)象。因此，實(shí)行預(yù)付制的前提條件是患者有選擇權(quán)，通過“用腳投票”減少供方的機(jī)會(huì)主義行為；而患者能夠“用腳投票”的前提條件又是供方形成競(jìng)爭(zhēng)格局。在供方壟斷的條件下，患者無從選擇，對(duì)供方的機(jī)會(huì)主義行為就失去了制約。

各地實(shí)踐中，總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等形式都有，但基本上都搞成了既有價(jià)格體系下的限費(fèi)制：總額限費(fèi)、按病種限費(fèi)、按人頭限費(fèi)等。預(yù)付制的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的改革，是形成新的供需雙方議價(jià)的定價(jià)機(jī)制。但限額制下，仍然依據(jù)原有的定價(jià)模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為扭曲難以得到根本改變。

之所以出現(xiàn)上述問題，有三個(gè)主要的制度性原因：一是行政主導(dǎo)定價(jià)的機(jī)制導(dǎo)致不管如何改革付費(fèi)機(jī)制，都只能執(zhí)行政府定價(jià)；二是供方事實(shí)上的壟斷地位，導(dǎo)致需方難以通過“用腳投票”來約束供方的機(jī)會(huì)主義行為。三是供方的公立主導(dǎo)特征，使得醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整和付費(fèi)方式改革均和醫(yī)務(wù)人員收入獲得完全割裂。在公立主導(dǎo)體制下，醫(yī)務(wù)人員收入分配只能實(shí)施論資排輩的平均主義大鍋飯?bào)w制，無法隨著醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保付費(fèi)方式的變化而變化，從而使得通過調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格和付費(fèi)方式引導(dǎo)醫(yī)生行為的機(jī)制完全失效。事實(shí)上，公立主導(dǎo)是上述問題最為根本的制度原因，是堅(jiān)持行政定價(jià)和供方行政壟斷的制度基礎(chǔ)。公立主導(dǎo)不僅體現(xiàn)在對(duì)主要的、核心的醫(yī)療資源的控制上，還體現(xiàn)在對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入的行政性管制上。在這種情況下，醫(yī)保付費(fèi)模式的改革無從取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，醫(yī)保在價(jià)格形成機(jī)制中的被動(dòng)地位難以改變。

3 醫(yī)保在醫(yī)藥價(jià)格體制改革中的政策選擇

在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保要成為醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)者，以及醫(yī)患雙方診療和健康行為的引導(dǎo)者，當(dāng)前要突破兩個(gè)障礙：一是行政主導(dǎo)定價(jià)；二是供方的行政壟斷。

實(shí)際上，新醫(yī)改對(duì)這兩個(gè)障礙也提出了相應(yīng)的改革思路，并取得一些成果，但沒有實(shí)質(zhì)突破。在價(jià)格方面，放開了非公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的公立機(jī)構(gòu)仍然保持了行政定價(jià)；放開了大多數(shù)藥物的價(jià)格管制，但仍然堅(jiān)持集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)質(zhì)上仍是行政定價(jià)。

供方形成有序競(jìng)爭(zhēng)格局的改革思路主要有兩個(gè)：一是公立醫(yī)院法人化改革，去行政化，成為獨(dú)立于行政機(jī)構(gòu)的主體；二是促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，通過社會(huì)辦醫(yī)形成對(duì)公立機(jī)構(gòu)的倒逼機(jī)制，形成有序競(jìng)爭(zhēng)。但均收效甚微：公立醫(yī)院的法人化改革，在“管辦分開不分家”的思路下，仍隸屬于行政部門。在社會(huì)辦醫(yī)方面，公立機(jī)構(gòu)一方面獲得各種財(cái)政補(bǔ)貼以及土地優(yōu)惠，形成對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的不公平競(jìng)爭(zhēng)；其次，通過事業(yè)單位編制管理、職稱評(píng)定等控制了人才資源；第三，通過行政化的準(zhǔn)入管制，特別是所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制了社會(huì)辦醫(yī)的空間。

在這種情況下，醫(yī)保要在醫(yī)藥價(jià)格體制改革中發(fā)揮作用，充分利用市場(chǎng)機(jī)制形成醫(yī)藥價(jià)格的合理定價(jià)機(jī)制，需要選擇政策突破口，盡快建立醫(yī)保醫(yī)師制度不失為一個(gè)可行的選擇。

首先，醫(yī)保直接定點(diǎn)到醫(yī)師后，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。將醫(yī)師從被公立醫(yī)院壟斷的“單位人”變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)的“社會(huì)人”已成為醫(yī)改的共識(shí)，近年來也采取了多種措施，例如推動(dòng)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等。但是，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前提是自由執(zhí)業(yè)；在醫(yī)師主要是公立醫(yī)院?jiǎn)挝宦毠さ那闆r下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及到如何處理幾個(gè)單位之間就業(yè)的關(guān)系問題，缺乏可操作性。而醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)難以推進(jìn)，一個(gè)重要的原因是醫(yī)師離開單位后難以獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格。

其次，醫(yī)保定點(diǎn)到醫(yī)師有利于打破公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，推進(jìn)公立醫(yī)院改革。醫(yī)保醫(yī)師制度下，醫(yī)保直接定點(diǎn)到醫(yī)師，醫(yī)保與醫(yī)師形成議價(jià)關(guān)系，從而繞開公立醫(yī)院，形成供方有序競(jìng)爭(zhēng)格局，通過與醫(yī)師的議價(jià)推動(dòng)新型付費(fèi)方式，同時(shí)醫(yī)師之間的競(jìng)爭(zhēng)也使得患者“用腳投票”成為可能。從這個(gè)角度看，醫(yī)保醫(yī)師制度的建立不僅是醫(yī)保充分發(fā)揮醫(yī)療資源配置功能的前提，也是促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)改深入的重要契機(jī)。

[1]朱恒鵬.管制的內(nèi)生性及其后果：以醫(yī)藥價(jià)格管制為例[J].世界經(jīng)濟(jì),2011(7):64-90.

The Medical Insurance and Medical Care Price Reform

Wang Zhen (Institute of Economics, Chinese Academy of Social Science, Beijing, 100836)

Under the background of universal health care, medical insurance should play role in allocating medical resources amongst different parties in medical industries by involving in price forming system, since medical insurance is not only a way of risk diversifying, but also the main payers and the agents of the insured. However, the basic medical insurance in China is excluded from the medical price forming system, because of the monopolistic position of public hospitals in medical services and governmental price forming. The ways to solve this problem is to build a direct physician contracting system, break the monopoly of public hospitals, and construct a reasonable medical pricing system based on market mechanism.

universal medical insurance, pricing mechanism, pricing system reform, health insurance contracted physicians

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.4

2015-7-8

王震，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室副主任，公共政策研究中心副主任，主要研究方向：社會(huì)保障，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。?本文為國(guó)家社科基金項(xiàng)目《醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制創(chuàng)新與公立醫(yī)院改革研究》（14BGL145）的階段性成果。