腦出血患者早期中醫(yī)康復(fù)介入治療61例隨機(jī)對(duì)照臨床研究

張欣　朱旭　張博

[摘要] 目的 探討早期中醫(yī)康復(fù)介入治療對(duì)腦出血患者肢體功能和日常生活活動(dòng)能力（ADL）的影響。 方法 將61例腦出血患者隨機(jī)分為早期中醫(yī)康復(fù)組31例和晚期康復(fù)組30例。早期中醫(yī)康復(fù)組在生命體征、神經(jīng)缺損體征相對(duì)平穩(wěn)后3～7d開(kāi)始進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練；晚期康復(fù)組在發(fā)病后1個(gè)月以后開(kāi)始進(jìn)行。兩組均采用以中醫(yī)針刺、推拿為主的運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。使用Fugl-meyer評(píng)測(cè)法評(píng)測(cè)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能；日常生活評(píng)定采用改良的Barthel指數(shù)。 結(jié)果 兩組患者的Fugl-meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)治療前無(wú)顯著性差異，治療后兩組較治療前都有改善，但早期中醫(yī)康復(fù)組較晚期中醫(yī)康復(fù)組改善程度更加明顯。 結(jié)論 早期和晚期中醫(yī)康復(fù)均能改善腦出血患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，但早期中醫(yī)康復(fù)的進(jìn)行更有利于患者病情康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；中醫(yī)；早期康復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R277.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-17-04

腦出血是神經(jīng)科的常見(jiàn)急危重癥，嚴(yán)重影響患者生命，導(dǎo)致大量患者致殘，對(duì)社會(huì)及家庭造成了極大負(fù)擔(dān)。但目前為止對(duì)于腦出血的康復(fù)研究報(bào)道不多，而且臨床上臨床醫(yī)生因?yàn)榛颊卟∏樽兓^大，很少在腦出血早期進(jìn)行康復(fù)治療，中醫(yī)康復(fù)在臨床早期對(duì)于腦出血的研究更少[1]。本研究將61例腦出血患者隨機(jī)分為早期中醫(yī)康復(fù)組與晚期中醫(yī)康復(fù)組，目的是不同時(shí)間對(duì)于腦出血患者進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)的介入對(duì)腦出血康復(fù)運(yùn)動(dòng)及日常生活能力預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2013年7月我院神經(jīng)內(nèi)科的住院腦出血患者64例。入組條件：基底節(jié)及丘腦部位出血患者，面積<30mL；初次發(fā)作；年齡40～70歲；意識(shí)清楚；經(jīng)CT確診；符合2010年衛(wèi)生部成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血手術(shù)后患者；病發(fā)其他部位腦出血患者；治療過(guò)程中病情惡化或再出血；嚴(yán)重肝腎功能障礙及心肺功能障礙以及不能配合治療者。

將64例腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配為早期中醫(yī)康復(fù)組及晚期中醫(yī)組。早期組32例，男16例，女16例，平均年齡（55.0±10.0）歲，左側(cè)肢體癱12例，右側(cè)肢體癱20例；晚期組32例，男15例，女17例，平均年齡（56.0±9.4）歲，左側(cè)肢體癱13例，右側(cè)肢體癱瘓19例。兩組患者間一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

治療期間3例患者因家在外地而沒(méi)能在我院堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)治療，出院至地方醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)康復(fù)治療介入時(shí)間 早期組在患者生命體征、神經(jīng)缺損體征穩(wěn)定后3～7d，晚期組在發(fā)病后1個(gè)月開(kāi)始康復(fù)治療。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者接受神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，控制顱內(nèi)壓，使用脫水制劑，如甘油果糖250mL 2次/d靜點(diǎn)，腦水腫較嚴(yán)重的患者者可增加20%甘露醇125～250mL bid/qid靜脈點(diǎn)滴，老年、心功能不全者可使用呋塞米20～40mg bid靜脈推注。脫水治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)體內(nèi)離子情況，每2～3日化驗(yàn)血、尿常規(guī)及離子，并根據(jù)出入水量進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，發(fā)病3d內(nèi)補(bǔ)液量控制于2000mL左右，避免補(bǔ)液量過(guò)多。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如0.9%氯化鈉注射液250mL+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉80mg 1次/d靜點(diǎn)。加強(qiáng)氣道、尿道及褥瘡護(hù)理，防止肺內(nèi)感染、泌尿系感染及褥瘡形成，采取床頭搖高30°，定時(shí)（每1～2小時(shí)）翻身叩背，定時(shí)沖洗膀胱。對(duì)于高血壓引起腦出血患者要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)控血壓，使用降壓藥物，如硝苯地平控釋片30mg日2次口服。如遇到肺內(nèi)感染的患者應(yīng)針對(duì)病原菌使用抗生素，在沒(méi)有明確病原菌的情況下可經(jīng)驗(yàn)用藥，如哌拉西林他唑巴坦4.5g bid靜點(diǎn)。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭CT，發(fā)病后6h、12h、24h、48h、72h，并接受中醫(yī)康復(fù)治療，主要包括：良肢位擺放，采取抗痙攣體位，仰臥位時(shí)頭枕枕頭，避免關(guān)節(jié)過(guò)度伸、過(guò)屈和側(cè)屈，患肩采用墊肩等柔軟物質(zhì)墊起以免肩后縮，患側(cè)上肢稍微外展，前臂后旋，拇指外向，患髖墊起來(lái)防止后縮，患側(cè)腿股外側(cè)墊高以防髖外旋。健肢臥位時(shí)頭采用棉枕墊起；軀干垂直于床，患肩前伸屈曲90°～130°，肘和腕伸展，上肢放于枕頭上；患側(cè)髖、膝屈曲放于枕頭上。取患側(cè)臥體位頭用棉枕墊起，軀干后方軟物墊起并避免患肩完全受壓，患肩前伸屈曲90°～130°，患肘前臂旋外展，手自然呈背屈位?；俭y向前伸，膝略屈。健肢置于體上，健腿略屈以枕頭墊起。定時(shí)改變體位，每1～2小時(shí)變換一次；加強(qiáng)關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，患肩向外旋轉(zhuǎn)、外展、屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)、手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展、伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈曲、外翻，每部位做3～5遍，2次/d；避免誤吸，吞咽困難患者可以給予鼻飼飲食，但應(yīng)注意體位，保持進(jìn)餐時(shí)及進(jìn)餐后2h采取坐位；加強(qiáng)二便及呼吸道管理，適當(dāng)使用緩瀉劑以促進(jìn)排便，尿潴留患者給予導(dǎo)尿；中醫(yī)針刺治療及手法推拿按摩治療，針刺取穴：體針：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中穴；辨證取穴：肝陽(yáng)暴亢配太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)配合谷、豐隆；痰熱腑實(shí)證配合曲池、內(nèi)庭、豐隆等；依據(jù)取穴部位進(jìn)針，行針得氣后留針30min，每日一次，1周為1療程。前2周主要做床上康復(fù)療法。2周后開(kāi)始床旁站立及行走訓(xùn)練。每日1次，每次1h，每周5次。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

在康復(fù)治療前及1個(gè)月時(shí)進(jìn)行功能測(cè)定，由2個(gè)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-meyer評(píng)測(cè)法，總分100分，上肢滿分66分，下肢滿分34分，日常生活評(píng)定采用改良的Barthel指數(shù)。滿分100分；輕度功能障礙75～95分；中度功能障礙50～70分；重度功能障礙25～45分；極重度功能障礙為0～20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Fugl-meyer評(píng)分

早期組、晚期組患者上下肢Fugl-meyer評(píng)分對(duì)比治療前無(wú)顯著差異；康復(fù)治療之后有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 Barthel指數(shù)評(píng)分

治療開(kāi)始前，兩組中醫(yī)康復(fù)，早期組（28.01±16.32）分，晚期組（27.32±18.33）分，兩組間無(wú)顯著差異（P<0.05）；治療后兩組，早期組（51.32±23.22）分，晚期組（40.22±21.03）分，兩組間具有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后Fugl-meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較（表2）

3 討論

3.1 早期康復(fù)介入的可行性

本研究患者均來(lái)自我院神經(jīng)內(nèi)科病房，我院實(shí)行卒中單元管理模式，我科以中醫(yī)治療為特色，配備康復(fù)醫(yī)師及治療師，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者早期進(jìn)行康復(fù)介入治療。卒中單元的建立為，腦卒中早期康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師對(duì)于腦出血患者病情的準(zhǔn)確康復(fù)評(píng)估，制定治療方案，保證了早期康復(fù)的實(shí)施。

3.2 早期中醫(yī)康復(fù)介入的有效性

本研究結(jié)果表明，經(jīng)中醫(yī)康復(fù)治療后患者病情都得到了明顯改善，說(shuō)明早期和晚期康復(fù)都能促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。但早期進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)的改善程度明顯優(yōu)于晚期康復(fù)。早期進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)改善肢體運(yùn)動(dòng)能力，提高日常生活能力的機(jī)制可能和大腦的重塑性有關(guān)[3]。腦的重塑性是指通過(guò)有規(guī)律的訓(xùn)練，使腦在結(jié)構(gòu)上和功能上自身進(jìn)行改造以適應(yīng)創(chuàng)傷后的變化?？祻?fù)便是通過(guò)不斷訓(xùn)練患者重新學(xué)習(xí)日常生活上的技能來(lái)重塑大腦對(duì)適當(dāng)?shù)拇碳ぷ龀鲞m當(dāng)而合理的反應(yīng)的過(guò)程。中醫(yī)康復(fù)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代康復(fù)領(lǐng)域新的治療措施，通過(guò)針灸、推拿治療可能通過(guò)促進(jìn)局部代謝使得痙攣的肌肉部位的乳酸、前列腺素等物質(zhì)得以分解，通過(guò)機(jī)械刺激反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制病理反射來(lái)達(dá)到解除肌肉痙攣的效果[4]。針刺治療使神經(jīng)元細(xì)胞膜上的離子通道如鈣離子通道改變影響神經(jīng)元細(xì)胞整體電活動(dòng)從而抑制GABAB受體、降低突觸前膜鈣離子通透性等作用機(jī)制，從而緩解肌肉痙攣[5-6]。針刺通過(guò)增強(qiáng)多個(gè)與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的皮層區(qū)域包括未受損側(cè)區(qū)域活動(dòng)。有利于受損部腦的氧和營(yíng)養(yǎng)供給、細(xì)胞合成、加速代謝物清除，促進(jìn)未受傷神經(jīng)重塑[7]。針刺對(duì)急性腦出血腦組織超氧化物歧化酶（SOD）活性具有顯著增強(qiáng)作用[8]。腫瘤壞死因子（TNF-A）新近的實(shí)驗(yàn)證它在凝血和血管內(nèi)皮的損傷反應(yīng)中起到重要作用，針刺對(duì)急性腦出血后TNF-A介導(dǎo)炎癥反應(yīng)有顯著的抑制效應(yīng)[9-10]。針刺能促進(jìn)HSP70mRNA腦出血大鼠腦組織中表達(dá)，對(duì)于神經(jīng)組織受損進(jìn)行修復(fù)，這也是針灸治療腦出血的原理之一[11-12]。

3.3 中醫(yī)康復(fù)介入的時(shí)期

神經(jīng)元微環(huán)境對(duì)于神經(jīng)再生也具有關(guān)鍵作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，再生能力十分弱，近期研究表明良好的微環(huán)境有利于神經(jīng)元的軸突的再生并且有利于其聯(lián)系靶細(xì)胞[13-15]。通過(guò)本研究表明中醫(yī)康復(fù)治療越早對(duì)于患者病情恢復(fù)越有利。因而在患者生命體征、神經(jīng)缺損體征穩(wěn)定的情況下，3～7d即可開(kāi)始進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療。但因?yàn)槟X出血患者的特殊性，腦出血本身病情變化大，急性期有再出血可能，因此作為急性期康復(fù)我們建議床上被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，2周以后可過(guò)渡到床旁站立、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，中醫(yī)康復(fù)可以貫穿始終。

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（收稿日期：2014-10-25