手術(shù)二聯(lián)療法治療難治性產(chǎn)后出血的臨床評估

杜宏英，王巧玲，佐滿珍 (.湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 當(dāng)陽 44400;.湖北宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌443000)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的分娩并發(fā)癥之一，我國產(chǎn)后出血發(fā)病率為2%～11%，其中子宮收縮乏力性占產(chǎn)后出血的70%～80%。也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡率的1/3 以上，尤其是農(nóng)村高于城市。因此如何降低產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵，尋找有效的止血方法以及積極處理產(chǎn)后出血顯得尤為重要。但是傳統(tǒng)的按摩子宮加藥物治療對于難治性產(chǎn)后出血效果不佳，且并發(fā)癥較多，副作用較大［1］。我院采用手術(shù)二聯(lián)療法治療難治性產(chǎn)后出血，取得了良好的效果，現(xiàn)將2009 年1 月～2013 年10 月間在我院治療的難治性產(chǎn)后出血的40 例患者分別運用二聯(lián)療法和改良式B－Lynch 縫合術(shù)治療，比較兩組的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009 年1 月～2013 年10 月在本院行剖宮產(chǎn)中發(fā)生難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的40 例患者，按照人為加隨機的方法分為研究組和對照組各20 例。入組患者孕周37 ～42 周，年齡22 ～35 歲，平均26.5 歲，體重(65±7.5)kg，其中，初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例，產(chǎn)后出血的原因:產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素主要包括宮縮乏力產(chǎn)程延長、胎盤因素、瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、多胎妊娠、高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦、多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者［2］。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次及其他產(chǎn)后出血高危因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 難治性出血入組標準為:所有的病例剖宮術(shù)中短時出血量達到300 ml，且均經(jīng)常規(guī)的按摩子宮及加用宮縮劑處理后仍有明顯活動性出血者。手術(shù)者則由二名主治以上醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后擔(dān)任。

1.2.2 對照組:選擇20 例患者采用改良式B－Lynch 縫合術(shù)治療。其改良式B－Lynch 縫扎術(shù)方法如下: 首先對實施子宮背帶式縫合術(shù)成功的可行性進行分析，將產(chǎn)婦子宮從腹腔取出，用手慢慢擠壓宮體，仔細觀察子宮出血情況，如果在雙手擠壓的情況下出血終止，則實施該手術(shù)的成功性較大。手術(shù)時先快速縫合子宮切口，再用1 號吸收線從距離子宮切口左側(cè)邊緣2 ～3 cm的位置垂直進針，貫穿子宮下段前壁、在相對應(yīng)的后壁位置出針，緊接著將線平形子宮縱軸從子宮后壁中段、底部及前壁中段間斷縫合3 針，繞到子宮切口處打結(jié)5 個剪斷線，打結(jié)時助手將宮底向切口處擠壓，有利扣緊線結(jié)。同法處理子宮切口右側(cè)一針?；蛘咴谕瑯舆M出針處縫合宮體兩側(cè)各一針打結(jié)后，用小圓針1 號線將線固定在宮底、前后壁肌層上。觀察5 min，子宮收縮良好，切口與陰道無活動出血后關(guān)腹。

1.2.3 研究組:20 例患者采用剖宮產(chǎn)手術(shù)二聯(lián)療法治療。即結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支+改良式B－Lynch 縫合。對術(shù)中胎盤娩出后10 min 內(nèi)急性失血量＞300 ml 則立即結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。方法:即在剖宮產(chǎn)子宮切口下方距子宮切緣下2～3 cm 處觸摸到子宮動脈搏動后使用可吸收腸線自前向后將子宮肌層近全層縫入，隨后從血管側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過打結(jié)，結(jié)扎子宮動脈和靜脈;將子宮切口縫合后再行改良式B－Lynch 縫合術(shù)。觀察切口與陰道無活動出血后關(guān)腹。

1.3 觀察指標:記錄術(shù)后出血量及療效。

1.4 療效判斷標準:顯效:術(shù)后15 min 內(nèi)子宮明顯收縮，陰道出血顯著減少，產(chǎn)婦生命體征明顯改善;有效:重復(fù)手術(shù)30 min內(nèi)子宮收縮好，陰道出血減少，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，尿量正常;無效:多次手術(shù)子宮仍不收縮，出血量有持續(xù)增多現(xiàn)象，血壓下降，尿少于20 ml/h，或無尿［3］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，四個表資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h 出血量比較:術(shù)后精確測量各組患者出血量，并將其分為100 ml、101 ～300 ml、301 ～400 ml、400 ml 四等級，研究組分別為8 例、10 例、2 例及0 例，對照組分別為2 例、6例、7 例及5 例，研究組出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。其中研究組術(shù)后出血量在300 ml 以下者18例，占本組人數(shù)90%，對照組出血量在300 ml 以下者的患者8例，占本組人數(shù)的40%，兩組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h 出血量比較［例(%)］

2.2 兩組總體療效比較:按療效判斷標準評定兩組各患者療效，研究組顯效、有效及無效患者各18 例、2 例及0 例;對照組顯效、有效及無效患者各8 例、3 例及9 例。研究組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。其中觀察組總有效率為100%，對照組總有效率為55.0%，研究組優(yōu)于對照組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較:研究組20 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥1 例，出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱。并發(fā)癥發(fā)生率為5%;對照組20 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥6 例，其中產(chǎn)后發(fā)熱5 例，凝血功能障礙1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為30%，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.329，P ＜0.05)。

表3 兩組間治療效果比較［例(%)］

3 討論

難治性產(chǎn)后出血可導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血功能障礙，多臟器功能衰竭等多種并發(fā)癥，是導(dǎo)致子宮切除或孕婦死亡的重要因素［4］。難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常見并發(fā)癥。對于該病的治療，常規(guī)使用子宮收縮的藥物(催產(chǎn)素、米索前列醇、卡貝、欣母沛)，一般很難奏效，僅行單純的改良式B－Lynch 縫合術(shù)療效較差，易發(fā)生產(chǎn)后大出血及輸血治療。術(shù)中行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，聯(lián)合改良式B－Lynch 縫合術(shù)，效果良好。子宮動脈栓塞治療雖然具有止血快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，還能保證子宮的完整性，但是該手術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中難以完成，明顯增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，且受到設(shè)備和技術(shù)水平的限制，一些一、二級醫(yī)院還不能夠完成相應(yīng)手術(shù)［5］。

本研究運用二聯(lián)療法，先結(jié)扎子宮動脈上行支可以立即使子宮血量減少，子宮肌層缺血可以刺激子宮收縮壓迫血竇止血，且一定時間后結(jié)扎血管可以再通［6］。而行子宮背帶縫合術(shù)直接壓迫子宮肌肉，并對子宮的血管系統(tǒng)進行連續(xù)垂直加壓，使子宮肌層缺血、子宮收縮進一步壓迫血竇，局部形成血栓，而達到止血目的［7－8］。因難治性產(chǎn)后出血可能是子宮收縮乏力、胎盤剝離面等多種因素所致，經(jīng)臨床實踐本二聯(lián)手術(shù)療法機理有協(xié)同治療作用。本研究結(jié)果顯示，運用二聯(lián)手術(shù)方法治療難治性產(chǎn)后出血24h 出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)中手術(shù)二聯(lián)療法治療產(chǎn)后出血止血效果好，并發(fā)癥少，簡單、容易掌握，尤其是適合在基層醫(yī)院推廣。

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