單肢疼痛、無力起病的吉蘭-巴雷綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王勤鷹 詹青

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單肢疼痛、無力起病的吉蘭-巴雷綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王勤鷹 詹青

周圍神經(jīng)??； 肌無力； 疼痛

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。GBS的年發(fā)生率為1/100 000，男性與女性發(fā)病率相同，快速進(jìn)展的急性下肢無力伴腱反射減弱或消失是其核心癥狀[1]。多數(shù)患者肌無力對稱性從雙下肢向上肢發(fā)展，數(shù)日內(nèi)逐漸加重，少數(shù)患者病初呈非對稱性，部分患者可有不同程度的腦神經(jīng)的運(yùn)動功能障礙，以面部或延髓部肌肉無力常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸困難，部分患者有四肢遠(yuǎn)端感覺障礙，下肢疼痛或酸痛，神經(jīng)干壓痛和牽拉痛，部分患者有自主神經(jīng)功能障礙[2]。GBS有廣泛的臨床變異，臨床癥狀不典型的患者常常不能及時診斷[3]?，F(xiàn)將上海市第七人民醫(yī)院收治的以單肢疼痛、無力起病的GBS患者報(bào)道如下。

病例資料 男性，45歲，既往體健，未婚，否認(rèn)近2個月感染及疫苗接種史，急性起病，首先表現(xiàn)為左下肢無力，可行走，伴左顳部、左腰部、左大腿根部的酸痛。4 d后急診就診后在上海市第七人民醫(yī)院收入院，入院后病情、輔助檢查及治療情況(表1)。

討論 GBS是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及顱神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤與巨噬細(xì)胞浸潤以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性軸突變性。臨床上呈急性或亞急性起病，病情進(jìn)展迅速，腱反射消失、四肢癱瘓、腦脊液蛋白細(xì)胞分離為其主要特征。對稱起病快速進(jìn)展的四肢弛緩性癱瘓?jiān)\斷并不困難，但少數(shù)患者病初癥狀呈非對稱性，常常不能及時診斷[2]。GBS最主要的病因是前驅(qū)感染，常見的有空腸彎曲桿菌、空腸巨細(xì)胞病毒、支原體肺炎、EB病毒感染等[4]，有研究顯示約70%的患者有前驅(qū)感染[5]。中國的北方GBS患者中空腸彎曲菌感染引起的占30%，在西方國家只占20%[6]。疫苗接種是導(dǎo)致GBS的另一個病因，包括口服脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感、麻疹、白喉、破傷風(fēng)和百日咳等疫苗[6]。近年來，乙肝疫苗、流感疫苗接種后的GBS也被關(guān)注，但研究顯示兩者之間的相關(guān)性不大[7-8]。其他罕見的病因包括有機(jī)磷中毒、腫瘤等[9-10]。盡管病因多樣，也有部分患者找不到病因。

GBS癥狀多樣，常見的亞型包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病 (acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP)、 急性運(yùn)動軸索 性 神 經(jīng) 病 (acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運(yùn)動感覺軸索性神經(jīng)病(acute motorsensory axonal neuropathy，AMSAN)、Miller Fisher綜 合 征(Miller Fisher syndrome，MFS)、急性泛自主神經(jīng)病(acute panautonomic neuropathy)和急性感覺神經(jīng)病 (acute sensory neuropathy，ASN)等亞型[2]。除此之外，GBS常見的變異型還有:(1)腦神經(jīng)型:急性或亞急性的雙側(cè)對稱的運(yùn)動神經(jīng)麻痹癥狀，如雙側(cè)周圍性面癱、延髓麻痹(舌咽和迷走神經(jīng)損害)，復(fù)視(動眼或外展神經(jīng)麻痹)，有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，無肢體癱瘓[11]；(2)Ropper[12]描述的咽-頸-臂變異型，臨床表現(xiàn)為口咽、頸部和近端上臂的無力。近年來，以多顱神經(jīng)炎(polyneuritis cranialis，PC)為表現(xiàn)的GBS也有報(bào)道[13]。

GBS伴發(fā)的疼痛并不少見，疼痛是GBS患者一種常見的癥狀但機(jī)制不明，一個包含156例患者的前瞻性研究顯示:疼痛在GBS各亞型中普遍存在，36%的患者在無力癥狀出現(xiàn)的前2周已經(jīng)存在，66%的患者在疾病的急性期伴發(fā)疼痛，38%的患者在疾病1年時仍有疼痛；大多數(shù)患者的疼痛強(qiáng)度為中度至重度疼痛，疼痛分布于背部、肩胛間、四肢、頸部，軀干也不少見；疼痛形式為神經(jīng)根痛、假性腦膜炎痛、疼痛性感覺異常、關(guān)節(jié)痛、肌痛，或無法描述[5]。GBS伴發(fā)抗利尿激素異常分泌綜合征 (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)也不少見，一個包含50例GBS患者的前瞻性研究顯示，48%的患者合并SIADH，SIADH在疾病的各個時期均有可能發(fā)生，SIADH的發(fā)生與GBS亞型無關(guān)，但與GBS的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后有關(guān)[14]。但GBS伴發(fā)SIADH的機(jī)制目前尚不明確，可能是腎臟血管對垂體加壓素(antidiuretic hormone，ADH)的敏感性增加[15]。

GBS的診斷主要是臨床診斷，腦脊液檢查及神經(jīng)電生理檢查是必不可少的輔助支持診斷。腦脊液異常表現(xiàn)為蛋白含量升高，并具有蛋白細(xì)胞分離的特點(diǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般小于10×106/L，糖和氯化物正常。上述特征在病程2～4周最明顯。有研究發(fā)現(xiàn)GBS患者早期腦脊液蛋白含量越高，病情越嚴(yán)重,致殘率越升高[16]。神經(jīng)電生理檢查對GBS的診斷非常重要，主要表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散，以感覺神經(jīng)受累為主的病例神經(jīng)電生理檢查提示感覺神經(jīng)損害，AMAN亞型神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運(yùn)動神經(jīng)受累，并以運(yùn)動神經(jīng)軸索損害明顯[2]。兒童GBS患者的脊柱增強(qiáng)MRI顯示脊神經(jīng)前后根及馬尾的增厚及強(qiáng)化，MRI可以作為GBS補(bǔ)充診斷方法[17]。

表1 吉蘭-巴雷綜合征患者入院后病情變化、輔助檢查及治療情況

目前GBS的治療主要是人血免疫球蛋白(400 mg/kg，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5 d)，和血漿置換(每次血漿交換量為30～50 ml/kg，在1～2周內(nèi)進(jìn)行3～5次)[2]。在兒科患者中的研究顯示應(yīng)用丙種球蛋白的時間(是否病程1周內(nèi))與預(yù)后無顯著差異[18]。Hughes等[19]的Cochrane系統(tǒng)評價表明，免疫球蛋白治療的效果與血漿置換等同，因此在選擇治療方案時可以互換。起病2周內(nèi)且不能獨(dú)立行走的GBS患者，使用免疫球蛋白能得到同使用血漿置換一樣的效果，免疫球蛋白的有效機(jī)制可能為中和致病性的抗體和抑制自身抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體激活[20]。糖皮質(zhì)激素沖擊治療GBS目前存在爭議，王坤亮和朱家攀[21]研究提示大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療療效明顯優(yōu)于單用丙種球蛋白，Yuki和Hartung[22]研究發(fā)現(xiàn)，免疫球蛋白與甲潑尼龍聯(lián)合使用的效果比單獨(dú)使用免疫球蛋白的效果差。中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南指出早期或重癥患者中可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療[2]。其他治療包括生命體征監(jiān)護(hù)、支持治療及并發(fā)癥的治療。

GBS病情進(jìn)展迅速，即使經(jīng)過積極治療，仍有高達(dá)20%的患者有嚴(yán)重殘疾，5%的患者死亡[23]?；颊咴诓〕?個月內(nèi)肌力快速恢復(fù)，持續(xù)的恢復(fù)過程可超過1年[24]。大約有60%的患者存在持續(xù)的嚴(yán)重乏力，可進(jìn)行有氧功能訓(xùn)練的運(yùn)動，以改善乏力癥狀[20]。在減少GBS致殘率和病死率上還有很多工作要做。在嚙齒類動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素能加快神經(jīng)的再生[25]，酶抑制劑(如法舒地爾)在自身免疫神經(jīng)炎試驗(yàn)中是有效的[26]，希望在臨床試驗(yàn)中也能收到療效，減少GBS致殘率和病死率。

結(jié)合該患者，以單邊疼痛及單肢無力同時起病，癥狀持續(xù)5 d后進(jìn)展迅速，累及雙側(cè)肢體，表現(xiàn)為雙側(cè)弛緩性癱瘓，但肌力下降不對稱，顱神經(jīng)病變也不對稱。病程10 d累及呼吸肌及頸肌，病程11 d到達(dá)癥狀的最高峰。病程中始終伴有疼痛，從最初的單邊多處酸痛轉(zhuǎn)變?yōu)殡p下肢的痛覺過敏。該患者單相病程、腦脊液檢查蛋白細(xì)胞分離、神經(jīng)電生理檢查符合GBS，但病程中癥狀的不對稱持續(xù)存在，早期腱反射未減弱與經(jīng)典GBS不甚符合。該患者先后經(jīng)免疫球蛋白、血漿置換治療，并糖皮質(zhì)激素治療有效。腦脊液蛋白含量高與GBS的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后有關(guān)[16]，該患者病程第8天腦脊液蛋白＞3 000 mg/L，隨后的病情發(fā)展也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的肌無力伴疼痛時，即使癥狀不對稱且未快速進(jìn)展，需警惕GBS可能，當(dāng)癥狀進(jìn)展并累及多顱神經(jīng)，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)炎表現(xiàn)時，即使癥狀持續(xù)不對稱，也應(yīng)立即行腦脊液及神經(jīng)電生理檢查，盡快診斷并治療。

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2015-07-14)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.014

200137上海，第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科

詹青，Email:zhanqing@#edu.cn

王勤鷹,詹青.單肢疼痛、無力起病的吉蘭-巴雷綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：372-374.