老年腔隙性腦梗死患者與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性研究

李紅璉，賈俊棟，尹雪，岳衛(wèi)東

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論著·臨床

老年腔隙性腦梗死患者與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性研究

李紅璉，賈俊棟，尹雪，岳衛(wèi)東

目的 探索老年腔隙性腦梗死(LI)患者與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。方法 收集住院LI患者94例，根據(jù)頭部MR檢查將基底節(jié)、丘腦區(qū)LI的數(shù)目分為3組，分別為1～3個(gè)為輕度組，4～6個(gè)為中度組，≥7個(gè)為重度組；另選取頭部MR正常的老年人為對(duì)照組。以蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)(北京版)和阿爾茨海默病—認(rèn)知分表(ADAS-cog)作為認(rèn)知評(píng)估工具，觀察LI各組與對(duì)照組相比認(rèn)知功能是否下降。結(jié)果 與對(duì)照組比較，輕、中度組LI患者認(rèn)知功能無(wú)明顯下降(P>0.05)，重度組LI患者認(rèn)知功能顯著下降(P<0.05)；MoCA總分隨著LI分組級(jí)別增高呈下降趨勢(shì)。在ADAS-Cog量表評(píng)分中，與對(duì)照組比較，輕、中度組LI患者認(rèn)知功能無(wú)明顯下降(P>0.05)，重度組LI患者認(rèn)知功能顯著下降(P<0.05)；總分隨著LI嚴(yán)重增高呈上升趨勢(shì)。結(jié)論 認(rèn)知功能下降越明顯。基底節(jié)、丘腦區(qū)多發(fā)性LI影響患者的認(rèn)知功能，老年LI越嚴(yán)重，認(rèn)知域主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、抽象思維、語(yǔ)言功能、注意力、定向力，而對(duì)記憶功能影響不明顯。

腔隙性腦梗死；認(rèn)知功能；基底節(jié)；丘腦；執(zhí)行功能

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化及人們生活水平的提高，癡呆成為重要的公共健康問(wèn)題，能否早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙患者是臨床工作的挑戰(zhàn)，對(duì)治療和延緩癡呆的進(jìn)展有著極其重要的臨床意義。腔隙性腦梗死(lacunar infarction, LI)主要是由深穿支小動(dòng)脈閉塞引起，其直徑2～15 mm，表現(xiàn)為孤立不規(guī)則的小病灶，與腦脊液的信號(hào)強(qiáng)度相同[1～3]。LI患者認(rèn)知功能是否下降，能否僅僅根據(jù)病變部位及嚴(yán)重程度的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)判斷認(rèn)知功能，能否早期識(shí)別認(rèn)知功能下降患者，對(duì)延緩癡呆的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。本文通過(guò)認(rèn)知功能量表等評(píng)估工具分析老年LI與認(rèn)知功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科住院老年LI患者94例。其中男46例，女48例；年齡60～75(65.4±2.3)歲。按照基底節(jié)、丘腦區(qū)LI的數(shù)目進(jìn)行分組：1～3個(gè)為輕度組(n=34)，4～6個(gè)為中度組(n=37)，≥7個(gè)為(n=23)。選取30例頭顱MR正常老年人作為對(duì)照組。各組臨床資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬同意并簽知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～75歲；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺失量表(NIHSS)評(píng)分為0 分；(3)無(wú)精神病史；(4)所有患者頭顱MR檢查證實(shí)為L(zhǎng)I[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有急性缺血性或者出血性卒中史；(2)既往有認(rèn)知功能障礙或者其他類型的癡呆者；(3)既往有癲癇、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，長(zhǎng)期飲酒史；(4)既往有重要臟器功能不全及甲狀腺功能減退。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 一般資料： 收集患者的基本信息：(性別、年齡、受教育程度)；詳盡地記錄患者血管性危險(xiǎn)因素：(高血壓病史、糖尿病病史、膽固醇、吸煙、飲酒史)。

1.3.2LI數(shù)目評(píng)定[5]： 由2名神經(jīng)影像科醫(yī)師對(duì)患者基底節(jié)、丘腦區(qū)LI數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.3.3 認(rèn)知功能檢查： (1)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表北京版[6](montrealcognitiveassessment,MoCA)，MoCA包括視空間/執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語(yǔ)言3分，抽象2分，延遲回憶(記憶力)5分，定向力6分，總分30分，≥26分為正常，<26分為認(rèn)知功能障礙，為校正受教育程度的偏倚，受教育年限≤12年則加1分，10min內(nèi)完成測(cè)評(píng)。(2)根據(jù)阿爾茨海默病—認(rèn)知分表(ADAS-Cog)[6]，評(píng)分范圍在0～75分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知受損越重。ADAS-Cog總分15.5分為區(qū)分輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)和正常人的劃定標(biāo)準(zhǔn)，ADAS-Cog≤15.5分為認(rèn)知功能正常，ADAS-Cog>15.5分認(rèn)為是認(rèn)知功能下降。評(píng)定的時(shí)間約為30～45min。認(rèn)知評(píng)分由專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師盲法評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 各組患者在性別、年齡、受教育程度及吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、總膽固醇等危險(xiǎn)因素方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2MoCA評(píng)分 與對(duì)照組比較，LI各組記憶力、命名能力、延遲記憶等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度組執(zhí)行能力、注意力、語(yǔ)言功能、抽象思維、定向力及總分等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而輕度組、中度組有所降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

DAS-Gog評(píng)分，與對(duì)照組比較，LI各組記憶力、命名能力等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度組執(zhí)行功能、定向力、注意力、語(yǔ)言功能及總分等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而輕度組、中度組差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組MoCA量表項(xiàng)目分值比較 (±s，分)

表3 各組ADAS-Cog量表項(xiàng)目分值比較 (±s，分)

表1 各組患者臨床資料比較

3 討 論

有研究表明LI的數(shù)目是預(yù)測(cè)血管性認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。隨著時(shí)間的推移，LI數(shù)目≤6的患者認(rèn)知功能無(wú)明顯下降，而LI數(shù)目≥7的患者認(rèn)知功能明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、丘腦區(qū)多發(fā)性LI對(duì)認(rèn)知功能的影響主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、抽象思維、語(yǔ)言功能、注意力、定向力?；坠?jié)、丘腦區(qū)LI屬于關(guān)鍵部位LI。有研究表明基底節(jié)、丘腦區(qū)LI能作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)老年人認(rèn)知功能[7～9]?；坠?jié)、丘腦區(qū)神經(jīng)元和纖維束連結(jié)可擴(kuò)展到額葉的區(qū)域，多發(fā)性LI干擾了腦部結(jié)構(gòu)的完整性，使背外側(cè)前額葉—扣帶回環(huán)路中斷[10]。而執(zhí)行功能，抽象思維，語(yǔ)言功能、注意力、定向力，與多個(gè)腦區(qū)的活動(dòng)相關(guān)，因大腦內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)連接受損而表現(xiàn)為多種認(rèn)知域下降[11]，這與基底節(jié)、丘腦區(qū)LI神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路可能有關(guān)?？赡艿臋C(jī)制表現(xiàn)在2個(gè)方面：(1)由于LI的存在導(dǎo)致基底節(jié)和背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)連接中斷，這一聯(lián)系中斷防礙了患者進(jìn)行測(cè)試方面的所有任務(wù)，使患者在測(cè)試中不能采取適當(dāng)有效的行為應(yīng)對(duì)測(cè)試[9]。(2)LI的數(shù)量與小腦萎縮有關(guān)，小腦對(duì)維持平衡和調(diào)節(jié)動(dòng)作的協(xié)調(diào)性有重要作用。越來(lái)越多的證據(jù)表明小腦與認(rèn)知功能有關(guān)，小腦和前額葉的皮質(zhì)有廣泛的聯(lián)系，這些聯(lián)系的部位出現(xiàn)LI可以解釋小腦缺血患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降[12]。皮質(zhì)通過(guò)腦橋與小腦聯(lián)系，而小腦發(fā)射的神經(jīng)纖維通過(guò)丘腦與大腦皮質(zhì)聯(lián)系。左側(cè)的丘腦區(qū)LI的數(shù)目與右側(cè)的小腦體積有關(guān)，右側(cè)的丘腦區(qū)LI總數(shù)與左側(cè)的小腦體積有關(guān)。皮質(zhì)下血管性癡呆與阿爾茨海默癡呆的患者相比小腦的體積明顯減小?；坠?jié)、丘腦區(qū)的LI與小腦的體積密切相關(guān)，此處LI能引起大腦和相對(duì)應(yīng)小腦聯(lián)結(jié)損傷，影響小腦的血液流動(dòng)和細(xì)胞的代謝，引起小腦萎縮，并繼發(fā)皮質(zhì)下小腦環(huán)路損傷。小腦萎縮的程度取決于LI的部位和數(shù)量[12]。總之，基底節(jié)、丘腦區(qū)的LI與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)[13]。 本結(jié)果發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、丘腦區(qū)LI對(duì)記憶功能影響不明顯，記憶功能主要與海馬的體積有關(guān)。癥狀性LI患者丘腦和海馬體積減少，并有廣泛的皮質(zhì)區(qū)域包括顳中回和扣帶回皮質(zhì)萎縮；嚴(yán)重的LI患者中存在著內(nèi)側(cè)顳葉皮質(zhì)萎縮，所以嚴(yán)重LI可引起記憶功能下降[13～15]。本組患者均無(wú)癥狀，且嚴(yán)重程度不夠，記憶功能下降不明顯。關(guān)健部位嚴(yán)重LI與內(nèi)側(cè)顳葉萎縮相關(guān)，而與全腦萎縮的程度不相關(guān)，其聯(lián)接額葉—皮質(zhì)下環(huán)路，對(duì)認(rèn)知功能至關(guān)重要。

LI影響認(rèn)知功能機(jī)制尚不完全清楚，通過(guò)MR發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人中無(wú)臨床癥狀LI大約20%～28%。LI是認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)在臨床上尚未引起足夠的重視。本結(jié)果表明，如基底節(jié)、丘腦區(qū)存在多發(fā)LI，則該患者存在認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)給予足夠的重視和早期干預(yù)。

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Study on the relationship between lacunar infarction and cognitive impairment

LIHonglian,JIAJundong,YINXue,YUEWeidong,DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

YUEWeidong,E-mail:yueweidong700422@163.com

Objective To explore the relationship between lacunar infarction(LI) and cognitive function.Methods 94 cases of hospitalized patients with LI were collected, according to the MR examination’s number of basal ganglia and thalamus’ LI, patients were divided into 3 groups, 1-3 lesions was mild group, 4-6 lesions was moderate group, ≥7 lesions was severe group. Select another group of elderly people with normal MR as the control group. The Montreal cognitive assessment scale table (MoCA) (Beijing version) and Alzheimer's disease cognitive table (ADAS-Cog) as a cognitive assessment tool to observe different LI group whether has decline in cognitive function.Results Compared with the control group, mild and moderate LI groups had no significantly decrease of cognitive function (P>0.05),severeLIgroup’scognitivefunctionweredecreasedsignificantly(P<0.05);MoCAscoresdecreasedwiththerisingofLIgrouplevel.IntheADAS-Cogtablescore,comparedwiththecontrolgroup,mildandmoderateLIgroups’cognitivefunctionhadnodecreasedsignificantly(P>0.05),severeLIgroups’cognitivefunctiondecreasedsignificantly(P<0.05);thetotalscoreincreasedwiththerisingofLIgroupinglevel.ThemoreseriousoftheLIofthebasalgangliaandthethalamusinthethalamus,themoreobviousofthedecreaseofthecognitivefunction.Conclusion Basal ganglia and thalamus area multiple LI influence patients cognitive function, cognitive domain is mainly manifested in the execution of the function, abstract thinking, language function, attention, orientation, and influence on memory function is not obvious.

Lacunar infarction; Cognitive function; Basal ganglia; Thalamus; Executive function

黑龍江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.D201143)

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病房

岳衛(wèi)東，E-mail:yueweidong700422@163.com

2015-03-21)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.006