食管癌和肺癌術(shù)后乳糜胸的治療和護(hù)理探析

摘要：總結(jié)19例食管癌和肺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。食管癌和肺癌術(shù)后應(yīng)密切觀察胸腔引流液量和性狀的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)乳糜胸，選擇合理的治療方案。合理的營(yíng)養(yǎng)支持是治療效果的保證。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好康復(fù)期健康教育。13例采用保守治療，6例采用手術(shù)治療，均痊愈出院。

關(guān)鍵詞：食管癌，肺癌；乳糜胸；胸導(dǎo)管；護(hù)理

乳糜胸是食管癌和肺癌切除術(shù)術(shù)后少見的井發(fā)癥，其發(fā)生率很低，文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生率為0.4%～2.6%，肺癌約為0.1%～1.5%[1]。本研究共收錄了第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科于2007年3月～2012年12月19例食管癌和肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及護(hù)理后均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組19例患者男13例，女6例；年齡43～72歲，平均56.3歲。其中食管癌患者16例，部位：食管上段癌2例，中段癌13例，下段癌1例：手術(shù)方式：主動(dòng)脈弓上吻合10例，主動(dòng)脈弓下吻合1例，頸部吻合2例。肺癌患者3例，其中右上肺癌2例，右下肺癌1例；3例肺癌均行縱隔淋巴結(jié)清掃。出現(xiàn)乳糜胸的時(shí)間為術(shù)后2～7d，平均3.8d。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促、呼吸困難，患側(cè)呼吸音減低，下胸部叩診濁音。胸片提示不同程度的胸腔積液。胸腔引流量>1000ml/d 12例，600～900ml/d 5例，300～500ml/d 2例。

1.2治療方法及結(jié)果 5例出現(xiàn)乳糜胸后因胸腔引流量大觀察3～5d后行手術(shù)治療，1例經(jīng)保守治療2w效果欠佳后行手術(shù)治療，13例采用禁食、胸腔引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療。所有患者經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1密切觀察病情 胸科手術(shù)術(shù)后并發(fā)乳糜胸的典型表現(xiàn)是胸腔引流量明顯增加，幾乎所有的乳糜胸都表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)稻草色或奶油色胸液，引流量可達(dá)500～2000ml/d。早期呈血清樣液體，后期則呈混濁或乳白色，出現(xiàn)典型乳糜樣胸水。乳糜胸患者常因胸腔積液而出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。因此胸部手術(shù)術(shù)后，應(yīng)注意密切觀察胸腔引流液的量、性狀，詢問(wèn)患者的自覺(jué)癥狀，如有無(wú)胸悶、氣促。胸腔引流液持續(xù)增多，24h胸腔積液量達(dá)到或超過(guò)500ml，或減少后又增多，呈淡紅色或黃色，與活動(dòng)性出血不符，須將異常情況及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。由于食管癌術(shù)后早期禁食，所以出現(xiàn)典型乳糜胸的幾率不大，一般發(fā)生在術(shù)后2～15d。而肺癌術(shù)后早期即可進(jìn)食，乳糜胸出現(xiàn)較早，一般發(fā)生在術(shù)后1～7d，且胸水呈典型乳白色或粉紅色。

2.2胸腔閉式引流的護(hù)理

2.2.1引流量的觀察 胸腔引流量是決定乳糜胸治療方案的重要因素。一般認(rèn)為胸腔引流量>1500ml/d超過(guò)3d應(yīng)果斷手術(shù)，特別是食管癌術(shù)后乳糜胸，因患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，且多為胸導(dǎo)管主干損傷，保守治愈機(jī)會(huì)相對(duì)較少。胸腔引流量<800ml/d，可行保守治療，特別是肺癌術(shù)后乳糜胸；保守2w胸腔引流量無(wú)減少趨勢(shì)或增加或患者出現(xiàn)急性營(yíng)養(yǎng)障礙，可采取手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確觀察并記錄每24h的胸腔引流液量非常重要，引流量的記錄可采用每天引流瓶刻度旁貼膠布法。每班準(zhǔn)確記錄，總結(jié)24h引流量。本組5例胸水引流量>1500ml/d，于第1次手術(shù)后3～5d再次手術(shù)治療；1例胸水引流量在600～1000ml/d，經(jīng)保守治療2w后無(wú)減少趨勢(shì)，改行手術(shù)治療。13例患者胸腔引流量<800ml/d均采用保守治療痊愈。

2.2.2胸腔引流管堵塞和逆行感染的預(yù)防 保持胸腔引流管的通暢引流對(duì)乳糜胸的治療有重要而積極的意義。持續(xù)通暢的引流可減輕乳糜液對(duì)肺的壓迫，使肺重新膨脹封閉胸腔，閉合胸導(dǎo)管及分支。為此，應(yīng)當(dāng)妥善固定引流管，保持引流管通暢。協(xié)助及指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)，注意管道有無(wú)受壓、曲折及脫出。應(yīng)當(dāng)注意長(zhǎng)管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽。定期以離心方向擠捏胸腔引流管，可以有效防止引流管阻塞。由于胸液中含有大量血漿及脂肪組織，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，為防止感染，要及時(shí)更換引流瓶，并嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.2.3胸腔引流管拔管指征及護(hù)理 胸腔引流量連續(xù)2d，<50ml/d，進(jìn)食流質(zhì)后引流量無(wú)增多，聽診雙肺呼吸音清晰，胸片顯示肺復(fù)張良好，無(wú)胸腔積液，可以拔除胸腔引流管。拔管后密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，注意有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀[2]。本組6例手術(shù)后7～9d拔除胸引管，13例保守治療7～12d后拔除胸腔引流管，拔管后均未出現(xiàn)異常情況。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持 由于引流液中含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使患者處于高代謝狀態(tài)，故充足的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

2.4心理護(hù)理 乳糜胸患者體質(zhì)虛弱，加之術(shù)后全身管道多、活動(dòng)不便，會(huì)造成患者情緒低落。而較長(zhǎng)時(shí)間的禁食部分患者不理解，會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡房，做好解釋工作。

2.5基礎(chǔ)護(hù)理 腫瘤患者普遍存在體質(zhì)較差，免疫功能低下，再加上長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防真菌感染尤為重要。病情危重者用2%～4%碳酸氫鈉行口腔護(hù)理，病情穩(wěn)定者協(xié)助刷牙后予2%～4%碳酸氫鈉漱口；由于患者大多存在低蛋白血癥、水腫，抵抗力低下，因此，應(yīng)保持臥位舒適、床單整潔，協(xié)助翻身，防止壓瘡的發(fā)生。

3 討論

乳糜胸是胸外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其以食道癌手術(shù)為多見。胸外科術(shù)后并發(fā)乳糜胸主要有以下原因：①胸導(dǎo)管壁薄且與食管伴行，特別在主動(dòng)脈弓附近關(guān)系密切，易受損傷；②胸導(dǎo)管解剖變異較多，即使手術(shù)中遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管走形的操作亦有被損傷的可能；③胸導(dǎo)管與淋巴系統(tǒng)之間有交通支，術(shù)中廣泛清掃淋巴結(jié)，可能損傷交通支及淋巴管；④晚期肺及食管腫瘤常易浸潤(rùn)周圍組織而發(fā)生粘連，病變?cè)綇V泛粘連越重，發(fā)生乳糜胸的機(jī)會(huì)則越大[1]。

食管癌與肺癌術(shù)后乳糜胸在診斷上也存在不同的特點(diǎn)。由于食管癌術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)禁食，所以出現(xiàn)典型乳糜的幾率并不大。乳糜胸的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，以及胸水的量。蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性則提供有力的證據(jù)，但陰性也不能除外乳糜胸。由于肺癌術(shù)后早期即鼓勵(lì)患者進(jìn)食，所以乳糜胸按發(fā)生的早，胸水常呈紅色或白色較典型的乳糜樣[3]。

術(shù)后發(fā)生乳糜胸，胸導(dǎo)管通常充盈不夠、手術(shù)結(jié)扎時(shí)不易辨認(rèn)、且局部組織水腫質(zhì)地較脆，容易受到手術(shù)損傷。而且胸導(dǎo)管有時(shí)有多分支，所以，我們主張結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)，于低位將降主動(dòng)脈與奇靜脈間組織整塊結(jié)扎。多數(shù)學(xué)者反對(duì)食管術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，因?yàn)榻Y(jié)扎也可引起切割、損傷或漏扎的情況；而且胸導(dǎo)管本身也有一定生理功能。

醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注術(shù)后引流量的大小以及每天引流量增減情況，這是是否決定手術(shù)治療的重要依據(jù)。正確的禁食時(shí)間及飲食方案是治療效果的保證，應(yīng)加強(qiáng)禁食期間靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。同時(shí)需做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，輔以心理指導(dǎo)，以促使患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘文標(biāo)，曹子昂，顧旭東，等.胸外科術(shù)后乳糜胸的診斷和治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38（5）：550-552.

[2]劉成枝，吳文秀.乳糜胸7例觀察與護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（16）：1979-1980.

[3]趙峻，張德超，汪良駿，等.肺癌與食管癌術(shù)后乳糜胸的比較[J].中華外科雜志，41（1）：47-49.

編輯/哈濤