從3例漏診病例談外周血細(xì)胞復(fù)片的重要性、原則、注意事項及步驟

在臨檢工作中，儀器標(biāo)準(zhǔn)化是準(zhǔn)確反映多與少的問題，僅僅是一種初篩的儀器，不能確診，?？沙霈F(xiàn)一定的假陰性結(jié)果。特別是病理條件下，諸如血液寄生蟲和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)異常成分，低百分比的幼稚細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、不典型淋巴細(xì)胞和其他異常細(xì)胞等是難以通過血細(xì)胞分析儀得到警示或發(fā)現(xiàn)微小圖形變化的[1]，其結(jié)果并不可靠或難以確定。以下3例是我科外周血未經(jīng)復(fù)片而漏診的病例。

1 臨床資料

病例1：男，32歲，因心慌，氣短就診心內(nèi)科，血常規(guī)結(jié)果：WBC2.88×109/L，RBC1.16×1012/L，PLT52×109/L，DC：N0.398，L0.523，M0.076，E0.003。外周血細(xì)胞分類：原、幼淋占18% 骨髓報告：急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄔ⒂琢苷?0%）。

病例2：女，16歲，因胃疼就診脾胃科，血常規(guī)結(jié)果：WBC7.9×109/L，RBC1.77×1012/L，PLT109×109/L，DC：N0.398，L0.391，M0.238，E0.009。外周血細(xì)胞分類：原、幼淋占20%；骨髓報告：急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄔ?、幼淋74%）。

病例3：楊明強(qiáng)，男，48歲，因皮膚紅疹就診皮膚科。WBC2.11×109/L，RBC3.29×1012/L，PLT283×109/L，DC：N0.241，L0.55，M0.199，E0.005，B0.005。外周血細(xì)胞分類：原、幼淋18%；骨髓報告：非何杰金氏淋巴瘤（淋巴瘤細(xì)胞占20%）。

以上3例病例我室工作人員在檢查血常規(guī)時忽視形態(tài)學(xué)觀察，均未進(jìn)行復(fù)片，從而使患者不能及時得到準(zhǔn)確診斷及治療，嚴(yán)重危害醫(yī)療質(zhì)量，以至造成漏檢，分析原因如下：①外周血內(nèi)幼稚細(xì)胞比例不是很高，儀器不能識別，出現(xiàn)了假陰性結(jié)果，過分依賴儀器，不對標(biāo)本的其他結(jié)果和參數(shù)進(jìn)行綜合分析[2]是造成漏診的主要原因；②工作人員對復(fù)片標(biāo)本選擇的原則和技巧把握的不到位，未正確分析血常規(guī)結(jié)果，以上3例病例均有2～3項結(jié)果異常，如果嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)片原則，應(yīng)不難發(fā)現(xiàn)問題而造成漏診；③對復(fù)片的重要性認(rèn)識不夠，在篩選復(fù)片標(biāo)本時有所疏忽；④對外周血細(xì)胞的形態(tài)不熟悉，不能熟練準(zhǔn)確無誤地識別各種正常與病理情況下成分和形態(tài)的改變，即便復(fù)片也不能發(fā)現(xiàn)問題。

2 血常規(guī)復(fù)片標(biāo)本的篩選原則

從以上幾例病例我們總結(jié)出過分依賴自動化儀器忽視手工復(fù)片的檢驗，會造成臨床上相當(dāng)一部分的漏報漏診，但對每個血常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行涂片復(fù)查，則會給檢驗人員帶來很多的工作量，引起不必要的負(fù)擔(dān)。因此，可針對各個實驗室的血球分析儀和實際情況，依據(jù)一定原則正確選擇復(fù)診標(biāo)本。

2.1儀器結(jié)果異常的標(biāo)本（詳見：國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條自動CBC和DC復(fù)檢規(guī)則）。①新生兒：首次檢測標(biāo)本要求涂片鏡檢；②WBC：首次結(jié)果<3.0×109/L或>20.0×109/L要求涂片鏡檢；③無白細(xì)胞分類計數(shù)（DC）結(jié)果或DC結(jié)果不全：要求涂片鏡檢和人工分類；④白細(xì)胞分類異常：中性>80%、淋巴>60%、單核>15%、嗜酸>15%、嗜堿>2%；⑤原始細(xì)胞出現(xiàn)陽性報警，要求涂片鏡檢；⑥PLT：首次結(jié)果<70×109/L或>700×109/L要求涂片鏡檢；⑦PLT報警：除PLT聚集外的PLT和MPV報警，要求涂片鏡檢；⑧Hb：首次結(jié)果<70g/L或>其年齡和性別參考范圍上限20g/L，要求：涂片鏡檢；確認(rèn)標(biāo)本是否符合要求；⑨平均紅細(xì)胞體積（MCV）： 24h內(nèi)標(biāo)本的首次結(jié)果<75fl或>105fl（成人）；要求涂片鏡檢。如果成人標(biāo)本>105fl要求：首先涂片鏡檢觀察大紅細(xì)胞相關(guān)變化；其次如無大紅細(xì)胞相關(guān)變化，要求重送新鮮血標(biāo)本；最后如無新鮮血標(biāo)本，報告中注明；⑩RDW：首次結(jié)果>22%，涂片鏡檢；○11RBC碎片：陽性報警要求涂片鏡檢；○12NRBC報警陽性報警；要求：涂片鏡檢；如發(fā)現(xiàn)有核RBC，計數(shù)有核RBC，重新計算WBC結(jié)果。

2.2臨床醫(yī)師指定要求鏡檢等情況下需要復(fù)檢。

2.3了解患者病歷資料及實驗室檢查結(jié)果，臨床診斷、送檢目的與要求，結(jié)合儀器，進(jìn)行分析，然后篩選。比如：儀器結(jié)果異常的標(biāo)本，一般初診患者一定要復(fù)片。白細(xì)胞低的標(biāo)本，同樣來自腫瘤科的標(biāo)本，如果是癌癥患者放療后，可不復(fù)片，但如果是血液病患者一定要復(fù)片。嚴(yán)重肝病患者兩系或三系減少可適當(dāng)不復(fù)片。白細(xì)胞高的標(biāo)本，如果中性粒細(xì)胞數(shù)也增高，了解病例資料，臨床考慮感染的可不復(fù)片；淋巴、單核比值增高的一定要復(fù)片。

以上原則在操作時較難，應(yīng)根據(jù)各實驗室的實際情況，綜合分析，進(jìn)一步具體化 。

3 血涂片制片和染色過程中的注意事項

血涂片制片和染色的質(zhì)量直接影響細(xì)胞形態(tài)的識別和檢驗結(jié)果。熟練掌握推片技術(shù)，染色條件和各種影響因素是保證復(fù)片質(zhì)量的第一步。

3.1良好的血涂片外觀應(yīng)頭、體、尾分明，分布均勻，邊緣整齊，兩側(cè)留有空隙，血膜由厚到薄逐步過渡。血膜外觀應(yīng)厚薄適宜。涂片過厚，細(xì)胞無法展開，不宜辨認(rèn)；涂片過薄，不宜找到細(xì)胞，影響復(fù)片速度。

3.2制片時，血膜的厚度、長度與血滴的大小、推片于玻片之間的角度、推片時的速度及血細(xì)胞比容有關(guān)。一般血滴大、角度大、推片速度快則血膜厚；反之則血膜薄。血細(xì)胞比容高于正常時，血黏度較高，宜保持較小角度，可得滿意結(jié)果；相反，血細(xì)胞比容低于正常時，血液較稀，則應(yīng)用較大的角度和較快的推片速度，才可獲得滿意的效果。

3.3制片時還應(yīng)觀察白細(xì)胞數(shù)的多少。白細(xì)胞數(shù)增高顯著時，推片時可調(diào)整角度和速度將涂片適度制薄一些。相反，白細(xì)胞顯著減少時，可將涂片稍微制厚一些。

3.4血涂片干透后，滴加染液蓋住血膜，加稍多緩沖液，用吸耳球?qū)?zhǔn)加液處輕吹，使染液充分混均。

3.5染色時間要視具體情況而定，一般染液淡、室溫低、細(xì)胞多，則染色時間長；反之，則染色時間短。

3.6涂片放水平位置，防止染料流失或分布不均使染色不良。染液要足量，勿使染料蒸發(fā)干燥，以防沉淀于涂片上。

3.7沖洗時水流不宜太快，不可將染料先洗掉再用流水沖，以免染料沉者于血片上，干擾顯微鏡檢查時對細(xì)胞的識別。沖洗時間為1min左右，過長會脫色，過短沉渣不易沖掉。沖洗后血涂片應(yīng)立即立于玻片架上，防止血涂片被剩余的水分浸潤而脫色。

3.8染色過深，可用瑞氏染液滴加涂片上，馬上沖掉；染色過淺可復(fù)染，復(fù)染時應(yīng)先加緩沖液后，后加染液。

依照上述方法制片和染色，得到良好血涂片應(yīng)該是：血膜外觀為淡紫紅色；低倍鏡下，細(xì)胞分布均勻，紅細(xì)胞呈粉紅色；白細(xì)胞核呈淡紫紅色，中性粒細(xì)胞顆粒呈粉紅色，嗜酸性顆粒呈金黃色或紅色麥珠狀粗大顆粒，染色很清楚；嗜堿性顆粒呈黑紫色粗大零亂顆粒；細(xì)胞核與漿的界線清楚；淋巴細(xì)胞的胞漿呈水彩畫藍(lán)色；細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰；正負(fù)染色質(zhì)分明，無固縮和著色不良現(xiàn)象。細(xì)胞之間無沉淀和染料渣子，冷眼一看，細(xì)胞新鮮，色調(diào)鮮明，結(jié)構(gòu)清晰。

4 外周血涂片分析的檢查步驟

觀察涂片要遵循肉眼、低倍鏡、油鏡三方面逐步進(jìn)行的原則[3]。

4.1肉眼觀察 涂片血膜大小、厚薄是否適中，染色好壞。

4.2低倍鏡觀察全貌 ①涂片及染色是否合適；②了解白細(xì)胞數(shù)（可大體校對 WBC 直接計數(shù)是否正確）；③了解白細(xì)胞大致分布及其各階段大致比例，特別要注意由于涂片過力，把 WBC 及成熟粒細(xì)胞大多推于片尾部位，造成分類比值誤差；④瀏覽全片，有無異常細(xì)胞；⑤選擇具有代表性的細(xì)胞鏡檢區(qū)域

4.3油鏡觀察 進(jìn)行 WBC 分類計數(shù)，觀察細(xì)胞形態(tài)、比例、有無巨大或異常細(xì)胞。①血涂片對 WBC 總數(shù)準(zhǔn)確性估計：從低倍及油鏡中估計 WBC 數(shù)及其分布；②白細(xì)胞分類計數(shù)：血中主要兩大比例的中性成熟粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞及其他小比例細(xì)胞是否屬正常范圍及形態(tài)有無異常；③注意片尾端有無巨大或出現(xiàn)不成熟或異常細(xì)胞（如中晚幼粒、中晚幼紅細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、 吞噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等）；④紅細(xì)胞形態(tài)（群體、個體）、排列（重疊、緡錢狀）；⑤血小板數(shù)量、形態(tài)及聚集性；⑥寄生蟲及其他。

以上操作步驟不可省略，每張檢驗結(jié)果通過閱片做到心中有數(shù)，以監(jiān)控儀器檢驗結(jié)果，閱片人審核發(fā)出報告，避免1%或0.01%錯報漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧興國，從玉隆.應(yīng)重視提升傳統(tǒng)血液形態(tài)學(xué)檢驗水平[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，29：48.

[2]張杰，徐以南，錢敏芳.Conlter STKS血細(xì)胞分析儀對白細(xì)胞分類的影響[J].臨床檢驗雜志，2002，20：249.

[3]陳琪，周淑蕓，王時書，等.骨髓造血組織切片的形態(tài)學(xué)觀察EJ3[J].解剖學(xué)雜志，1994，17（3）：244-247.

編輯/成森