淺談阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)的處理措施及護(hù)理

摘要：阿片類藥物是疼痛治療的基礎(chǔ)用藥，但它猶如一把雙刃劍。臨床工作中，對阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的過度恐懼是干擾合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的主要障礙，相反對阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)不預(yù)防不處理是疼痛減輕時患者生活質(zhì)量沒有相應(yīng)改善的主要原因。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時，除便秘反應(yīng)可能長期持續(xù)存在以外，惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，對阿片類藥鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)進(jìn)行積極的防治，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)痛藥；不良反應(yīng)；護(hù)理；處理措施

防治阿片類藥物的不良反應(yīng)與疼痛治療本身同樣重要，應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的措施視為鎮(zhèn)痛治療計劃的重要成部分。預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時不容忽視的問題醫(yī)生一旦為患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，就應(yīng)該同時用預(yù)防便秘的緩瀉劑。

1 惡心、嘔吐

阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在 4～7d內(nèi)緩解。惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期1w內(nèi)，隨著用藥時間的延長，癥狀會逐漸減輕，并完全消失。

1.1預(yù)防 初用阿片類藥物的第1w內(nèi)，最好同時給予胃複安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。

1.2治療 輕度惡心可選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應(yīng)按時給予止吐藥，必要時用恩丹西酮或格拉司瓊。惡心嘔吐持續(xù)1w以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。

1.3護(hù)理 保持口腔清潔，少量多餐，避免甜食或油膩食物，進(jìn)食后保持坐姿休息；保持室內(nèi)空氣流通。

2 尿潴留

尿潴留發(fā)生率低于5%。某些因素可能增加發(fā)生尿潴留的危險性，如同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合並前列腺增生等。腰椎麻醉術(shù)后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險率可能增加至30%。在同時使用鎮(zhèn)靜劑的患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達(dá)20%。

2.1預(yù)防 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。

2.2治療 誘導(dǎo)排尿失敗，時可考慮導(dǎo)尿。對于難以緩解的持續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥物。

2.3護(hù)理 誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法或熱水沖洗會陰部法和熱敷膀胱區(qū)或膀胱區(qū)按摩法，導(dǎo)尿者做好無菌操作及護(hù)理。

2.4嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 少數(shù)患者在最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長時期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀太可能與疼痛控制后嗜睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)后者的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。

2.4.1少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜后應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。預(yù)防：初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%～50%幅度逐漸增加。老年人尤其應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。

2.4.2治療 如果發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，應(yīng)該懷疑出現(xiàn)阿片活性代謝物蓄積，這種情況常發(fā)生于高劑量阿片類藥物或腎功不良的患者。由于多數(shù)患者病情較重，應(yīng)鑒別排除高鈣血癥等其他能引起鎮(zhèn)靜的病理狀態(tài)。過度鎮(zhèn)靜的處理方法有：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時可給于與興奮劑治療，或改用其他阿片類藥或合用苯丙胺衍生物。

2.4.3護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，連續(xù)評估鎮(zhèn)靜程度，嚴(yán)密觀察生命體征，保證營養(yǎng)，防止墜傷，頭偏向一側(cè)，防止氣道阻塞或誤吸。

2.5瘙癢 皮膚瘙癢的生發(fā)率低與1%。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚燥、晚期癌癥、黃疸及伴隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時容易出現(xiàn)皮膚瘙癢。

2.5.1治療 輕度瘙癢可給予適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴(yán)重者，可以適當(dāng)選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥。全身用藥主要選擇H1受體拮抗劑類的抗組胺藥物。該類藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，予阿片類藥物同期應(yīng)用時，可能增強(qiáng)相互的鎮(zhèn)靜作用。因此，建義選擇低劑量，并注意個體化調(diào)整用藥劑量。

2.5.2護(hù)理 注意皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣宜選擇干地松軟的棉制品。皮膚干燥可選用凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑涂抹瘙癢的皮膚。

2.6阿片類藥物過量和中毒 疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。然而當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制。

2.6.1呼吸抑制臨床表顯阿片藥物所致的呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少（<8次/min）和/或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。

2.6.2呼吸抑制的解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml 生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每2min增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制時每2～3min重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中靜脈滴注。解救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊弑匾皶r洗胃。

2.6.3護(hù)理 對于使用阿片類藥物的患者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥后附反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減、增藥物劑量，避免藥物過量和中毒。如出現(xiàn)藥物過量和中毒應(yīng)立即制定護(hù)理計劃，嚴(yán)密觀察病情變化。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊甙踩龊眯睦碜o(hù)理。

2.7精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的患者。臨床應(yīng)注意鑒別其他原因所致的精神錯亂，如其他精神藥物所致的高鈣血癥。

治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇0.5～2mg，口服， q4～6h。使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產(chǎn)物，其半衰期3～18h，長期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與用藥劑量及代謝產(chǎn)物的血漿濃度相關(guān)，哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推廣使用的阿片類藥物。

綜上所述，阿片類藥物的不良反應(yīng)除便秘不良反應(yīng)外，嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。預(yù)防性治療可以減輕或者避免阿片類藥物的不良反應(yīng)。便秘可以通調(diào)整飲食、多飲水及應(yīng)用緩瀉藥等方法預(yù)防。避免出現(xiàn)過高的血藥峰值濃度可防止發(fā)生阿片類藥嚴(yán)重不良反應(yīng)，按時給藥、口服或透皮途徑給藥是其重要措施。對終末期癌癥疼痛患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 85%以上的患者曾經(jīng)使用過2種以上的止痛藥及2種以上的給藥途徑。因此，當(dāng)患者用一種阿片類藥出不現(xiàn)可耐受的不良反應(yīng)時，應(yīng)根據(jù)患者情況改變給藥途徑，或更換另一種止痛藥物。 編輯/哈濤