探討重癥創(chuàng)傷患者ICU護(hù)理方法與體會(huì)

摘要：目的 探討針對(duì)重癥創(chuàng)傷患者開(kāi)展ICU護(hù)理的合理方法與效果。方法 選取本院2012年6月～2014年6月收治的重癥創(chuàng)傷患者68例，均給予ICU護(hù)理干預(yù)措施，觀察護(hù)理效果并開(kāi)展臨床護(hù)理體會(huì)分析。結(jié)果 本組患者經(jīng)臨床護(hù)理開(kāi)展后，共51例（75.0%）患者在病情穩(wěn)定以后轉(zhuǎn)入到普通病房進(jìn)行繼續(xù)治療，均未發(fā)生感染情況。結(jié)論 針對(duì)重癥創(chuàng)傷患者ICU護(hù)理過(guò)程中需要嚴(yán)格遵循病患病情狀況進(jìn)行相關(guān)處理，同時(shí)保證合理的護(hù)患溝通，促進(jìn)病情緩解與及早康復(fù)。

關(guān)鍵詞：重癥創(chuàng)傷；ICU護(hù)理；臨床體會(huì)

以骨、胸外科多發(fā)傷為主要病因的嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致患者全身性嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，傷情變化快，合并多臟器損傷，并發(fā)癥多。治療窗口時(shí)間短，病情復(fù)雜常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及生命[1]。尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷后引發(fā)的重癥感染和器官功能衰竭，病死率更高[2]。為此對(duì)一些危重創(chuàng)傷患者可能發(fā)生的器官、系統(tǒng)衰竭前的功能減退的一些征象進(jìn)行及時(shí)地、系統(tǒng)地、連續(xù)地嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和處理以防止致命并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)而使之得到有效的?？铺幚?，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年6月～2014年6月收治的重癥創(chuàng)傷患者68例，根據(jù)TRISS創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分，本組18～37分，均達(dá)重度創(chuàng)傷（≥18分）標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例，女19例；平均年齡（41.7±12.2）歲。樣本中交通事故傷32例，塌方擠壓傷10例，墜落傷12例，銳器刺傷5例，爆震傷7例，機(jī)器絞傷2例。四肢骨折、碾挫傷及離斷傷39例，血管傷13例，胸外傷13例，顱腦、腹部臟器損傷3例；其中伴有骨、胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)傷4l例。

1.2方法

1.2.1急救方法 所有病例均收入ICU，其中術(shù)后35例因呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)直接人SICU，另33例術(shù)畢意識(shí)清醒，呼吸循環(huán)平穩(wěn)送回病房，于術(shù)后12～32h因呼吸循環(huán)功能異常轉(zhuǎn)入SICU。所有患者均采用有創(chuàng)機(jī)械輔助呼吸通氣方式。入院后氣管插管維持時(shí)問(wèn)97～196h，平均（113.2±9.2）h。

1.2.2護(hù)理

1.2.2.1嚴(yán)密觀察生命體征的變化 多數(shù)ICU患者在入科早期生命體征尚平穩(wěn)，但觀察處理失當(dāng)可迅速出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)化加重甚至危及生命，尤其對(duì)昏迷患者及顱腦損傷患者要嚴(yán)密觀察其雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反射。有休克早期臨床體征變化的患者直接用橈動(dòng)脈穿刺接換能器行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確判斷循環(huán)狀況。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?，?jù)動(dòng)脈壓（P）、中心靜脈壓（CVP）、血壓（BP）的變化關(guān)系指導(dǎo)藥物輸注。

1.2.2.2保持呼吸道通暢 本組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者均有不同程度的通氣障礙，低氧血癥（PO2≤60mmHg）的發(fā)生率≥70%。尤其是同時(shí)伴有顱腦、胸部外傷的患者，常因舌后墜，血液、痰液及其它污物阻塞氣道導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。應(yīng)迅速檢查呼吸道，采取頭頸部偏側(cè)臥位或者放置口咽通氣導(dǎo)管，吸凈呼吸道分泌物，充分給氧。采取鼻導(dǎo)管吸氧和面罩給氧，并根據(jù)患者呼吸困難程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，隨時(shí)調(diào)整給氧濃度和給氧時(shí)間。呼吸機(jī)輔助通氣，以糾正低氧血癥。

1.2.2.3帶機(jī)后營(yíng)養(yǎng)支持及脫離呼吸機(jī) 根據(jù)Harris-Benediet公式推算出基礎(chǔ)代謝的能量需要再乘以一個(gè)校正系數(shù)1.5即為呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣患者的基礎(chǔ)能量供應(yīng)。呼吸機(jī)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)間，視患者腸鳴音恢復(fù)情況良好，可在腸鳴音恢復(fù)后36～48h開(kāi)始，營(yíng)養(yǎng)源為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。一般情況下根據(jù)患者傷情確定供能多少。初始計(jì)量4200 KJ/d，2～3d患者逐漸耐受時(shí)可以第一個(gè)6h提供20%的能量，以后每個(gè)6h增加20%的熱卡直至全量。經(jīng)鼻胃管24h持續(xù)滴入，滴速控制在100～125ml/h，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。按公斤體重計(jì)算患者蛋白質(zhì)及熱卡數(shù)（5460～6720KJ/d）。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后期患者消化道適應(yīng)良好。也可以輔助用自定食物勻漿500～2000ml補(bǔ)充，直至拔氣管插管恢復(fù)自主進(jìn)食。呼吸機(jī)脫機(jī)指征：自主呼吸頻率<30次/min；最大吸氣負(fù)壓（MIP）>1960kPa；通氣量<10L/min；PaO2/FiO2>40 kPa；淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）<100。脫機(jī)方法，SIMV+PSV或間斷直接脫機(jī)法?；颊呷绻麕C(jī)時(shí)間≥3w，脫機(jī)困難或脫機(jī)后再次帶機(jī)者。給予人重組生長(zhǎng)激素1kU（r-h），2次/w皮下注射。

1.2.2.4全身性應(yīng)激反應(yīng)干預(yù) 重癥復(fù)合傷后繼發(fā)全身性炎癥反應(yīng)是造成患者多臟器損傷及功能衰竭的重要原因。預(yù)防性給予激素及蛋白酶抑制劑炎癥反應(yīng)效果較好：甲基潑尼松龍，首劑0.4～0.6mg/kg，前3d維持用量40mg，3次/d，靜脈注射。蛋白激酶類抑制藥物烏司他丁10mg/kg，3次/d，靜脈注射。

1.2.2.5建立深靜脈多通道輸液 可通過(guò)補(bǔ)液迅速恢復(fù)有效循環(huán)，為后續(xù)急救處理、手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，也有利各種急救措施的應(yīng)用。輸液部位宜選擇肢體靜脈、股靜脈等較大的靜脈，疑有骨盆骨折，腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從肢體靜脈輸液的可采用頸外靜脈或者鎖骨下靜脈。輸液速度應(yīng)根據(jù)患者心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.6協(xié)助止血 夾板固定骨折肢體控制活動(dòng)性出血，是早期急救護(hù)理的重要手段。最簡(jiǎn)單的止血方法是直接加壓傷口包扎。四肢大出血壓迫無(wú)效，改用止血帶止血，并注明上止血帶時(shí)間，保證放松止血帶1次/h，止血帶累積使用時(shí)間不超過(guò)4h，但嚴(yán)重?cái)D壓傷和遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血，要忌用或慎用止血帶，以免造成肢體傷殘。

1.2.2.7心理護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷往往給患者本人及家人造成卒發(fā)意外精神創(chuàng)傷。因此，每個(gè)責(zé)任護(hù)士的行為、言語(yǔ)、各種醫(yī)療行為（穿刺、吸痰、給藥、喂養(yǎng)、交談等）都直接關(guān)系著患者的病情恢復(fù)，任何主動(dòng)關(guān)心、同情，并針對(duì)患者及家屬的心理活動(dòng)進(jìn)行的心理支持，有選擇性地為患者提供信息，甚至促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)臨床護(hù)理開(kāi)展后，共51例（75.0%）患者在病情穩(wěn)定以后轉(zhuǎn)入到普通病房進(jìn)行繼續(xù)治療，均未發(fā)生感染情況。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷后而引發(fā)的多種重癥感染與器官的功能衰竭，往往會(huì)造成較高的病死率；同時(shí)患者多是因?yàn)榍闆r十分緊急，加之病情又相當(dāng)復(fù)雜，很容易的讓醫(yī)生誤診或者漏診，從而引發(fā)不良的后果。大部分ICU的患者在剛?cè)胱r(shí)生命體征很不平穩(wěn)，如果護(hù)理人員觀察處理不恰當(dāng)時(shí)，就會(huì)很容易引起患者的病情轉(zhuǎn)化或者加重，有時(shí)還會(huì)危及到生命。臨床上，只要有符合使用呼吸機(jī)輔助通氣的患者，必須盡早的讓患者采用氣管插管以及呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行輔助通氣，以避免引起低氧血癥等狀況。并有針對(duì)性和選擇性地來(lái)提供護(hù)理服務(wù)，以消除患者的恐懼心理，爭(zhēng)取患者早日病情恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于重癥創(chuàng)傷患者在ICU護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的不同病情做好護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)患者的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡慧.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在老年ICU綜合征患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，9（19）：136.

[2]鄧大瓊，江小方，楊薇微，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷53例臨床評(píng)估及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，11（17）：295.編輯/哈濤