信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用

摘要：本文將傳統(tǒng)病案管理模式的弊端進(jìn)行分析和探究，并且對(duì)于醫(yī)院病案管理中融入信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，同時(shí)，將信息技術(shù)全面應(yīng)用到醫(yī)院病案管理的重要步驟包括：病案首頁(yè)信息錄入、檢驗(yàn)報(bào)告的管理、病案借閱管理、病案存儲(chǔ)、全程質(zhì)量監(jiān)控等有效措施。在加強(qiáng)醫(yī)院病案室硬件管理的同時(shí)，盡可能的使當(dāng)前醫(yī)院和時(shí)代的步伐相契合。

關(guān)鍵詞：信息技術(shù)；醫(yī)院病案管理；病案管理應(yīng)用

醫(yī)院的病案管理是指，在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療服務(wù)期間，對(duì)于患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄和醫(yī)生給予患者出具的藥物處方、患者使用藥物的情況和患者的病情檢查報(bào)告等相關(guān)信息。伴隨當(dāng)前各大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及被服務(wù)對(duì)象的不斷增多，病案的相關(guān)信息隨著時(shí)間的推移逐漸增多，因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院病案管理工作的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容提出了非常嚴(yán)格的要求。醫(yī)院病案管理工作成為評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、避免醫(yī)療糾紛以及對(duì)醫(yī)院名聲維護(hù)的重要尺度。

1 傳統(tǒng)病案管理模式的弊端

醫(yī)院病案管理工作不僅是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診療信息和病情記錄在冊(cè)，還是醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)以及眾多病例中最為可靠的、科學(xué)的重要依據(jù)，醫(yī)院工作者可以從醫(yī)院的病案中找到醫(yī)院的診療結(jié)果、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)以及各部門(mén)醫(yī)護(hù)的業(yè)務(wù)水平。而且，醫(yī)院的病案具有一定的法律效益，在實(shí)際的事故中，可以作為法律依據(jù)，同時(shí)，也是核實(shí)患者病情嚴(yán)重與否和患者是否死亡的重要依據(jù)。但是，當(dāng)前各大醫(yī)院對(duì)于醫(yī)院病案的信息化管理水平不高，傳統(tǒng)的醫(yī)院病案管理模式不能和當(dāng)前社會(huì)的醫(yī)療措施和科研成果相契合，具體表現(xiàn)為：

1.1醫(yī)院病案管理缺乏完善化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理機(jī)制 各大醫(yī)院缺乏完善的管理機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院患者病案內(nèi)容有效性不高。目前醫(yī)院的病案管理水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量，對(duì)于各大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平的提高具有重要作用，同時(shí)，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故和重大案件提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病案管理認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)護(hù)人員的工作管理不到位。因此，醫(yī)院亟待完善醫(yī)療管理機(jī)制。

各大醫(yī)院對(duì)于病案信息的收集和歸類(lèi)、整理和歸檔工作管理水平低下，缺乏對(duì)病案的完善化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理。傳統(tǒng)病案管理中具體設(shè)計(jì)的工作包括：對(duì)病案進(jìn)行編碼設(shè)定、對(duì)于病案信息的存留、對(duì)患者病案信息的統(tǒng)計(jì)等。

1.2傳統(tǒng)醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)院病案的有效管理 有很多的醫(yī)院建立了醫(yī)護(hù)工作站，表面上實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)信息化管理，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)和醫(yī)護(hù)部門(mén)、醫(yī)院的門(mén)診和住院部、醫(yī)院的各個(gè)科室和藥房之間，形成有效的信息化管理，醫(yī)護(hù)人員和患者可以對(duì)于醫(yī)院和的診療資源進(jìn)行有效共享。但是，醫(yī)院的信息化管理工作中，缺乏對(duì)于病案的管理。各大醫(yī)院的病案管理中，醫(yī)療設(shè)備非常陳舊、醫(yī)院對(duì)于病案管理工作不重視，沒(méi)有配備先進(jìn)的軟硬件設(shè)備，致使醫(yī)院的病案管理一直處于人工檢索的狀態(tài)，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。

2 病案管理中應(yīng)用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)具有透明度高的特點(diǎn)，將信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的病案管理中，儼然是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的重要趨勢(shì)，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的病案管理中，有助于提高病案管理的服務(wù)水平，有助于醫(yī)院整體醫(yī)療工作水準(zhǔn)的提高，節(jié)省醫(yī)院的醫(yī)療成本以及避免資源浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，避免了醫(yī)院的人力和物力以及財(cái)力的浪費(fèi)?；ヂ?lián)信息技術(shù)的存儲(chǔ)空間非常大，有助于大量醫(yī)學(xué)信息的查找，方便醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行患者資料的查找。

3 信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用

3.1病案首頁(yè)信息錄入 醫(yī)院的病案信息錄入是各大醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療信息的融合，同時(shí)，也是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院相關(guān)管理以及科研成果展現(xiàn)的最為精華的部分，進(jìn)而為我國(guó)在衛(wèi)生方面進(jìn)行改革提供了重要參考。

在進(jìn)行病案首頁(yè)信息錄入方面，既要保證病案錄入工作的質(zhì)量，又要保證病案首頁(yè)錄入的速度。要及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)的種類(lèi)包含：內(nèi)容的核對(duì)以及種類(lèi)的核對(duì)。內(nèi)容核對(duì)具體來(lái)說(shuō)，是針對(duì)病案錄入信息全面的準(zhǔn)確核對(duì)?？偭亢藢?duì)具體包括在一定的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院患者的病案錄入情況和醫(yī)院實(shí)際患者的人數(shù)進(jìn)行核對(duì)。2011年10月，利用病案首頁(yè)信息錄入方法將患者信息錄入到醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)病案管理中，利用互聯(lián)網(wǎng)共建患者病歷為20萬(wàn)人份，將患者的診療時(shí)間以及復(fù)診時(shí)間全部進(jìn)行記錄[1]。

3.2檢驗(yàn)報(bào)告的管理 醫(yī)院為提高門(mén)診部門(mén)的工作效率對(duì)于檢驗(yàn)報(bào)告的管理，做出如下措施：對(duì)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的患者，將患者的所有檢查結(jié)果全部出來(lái)之后，一并將結(jié)果送到產(chǎn)科門(mén)診部，讓產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行錄入保管；對(duì)于門(mén)診部門(mén)的患者來(lái)說(shuō)，通知患者家屬，等待檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果出來(lái)之后，及時(shí)將結(jié)果取出。在給患者進(jìn)行抽血期間，醫(yī)護(hù)人員要給患者的血樣進(jìn)行編號(hào)，使患者家屬在取血樣結(jié)果時(shí)，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。通過(guò)利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行管理，有效的減少了醫(yī)護(hù)糾紛現(xiàn)象[2]。

3.3病案借閱管理

3.3.1將信息技術(shù)全面應(yīng)用到病案的借閱管理中，要建立健全病案管理借閱制度，醫(yī)院的相關(guān)制度規(guī)定，醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)醫(yī)師和護(hù)士，借閱患者的病案，要及時(shí)填寫(xiě)好借閱日期和歸還日期，并且，患者的病案是有一定的借閱時(shí)間；醫(yī)護(hù)人員要想借閱患者的病案，要提前3d進(jìn)行預(yù)約，借閱的醫(yī)師一定要有本人的簽名等[3]。

3.3.2將信息技術(shù)融入醫(yī)院的病案管理中，方便患者病歷的影印工作。當(dāng)前各大醫(yī)院病案管理中，較為重要的一點(diǎn)是，患者以及患者家屬對(duì)于患者病歷的使用程度非常高，因此，同樣要利用信息技術(shù)的方便性，將患者的病歷進(jìn)行影印，有助于醫(yī)院及時(shí)、有效的給患者提供病歷信息，一定程度上減少了醫(yī)患糾紛問(wèn)題。

3.4病案存儲(chǔ) 通過(guò)利用互聯(lián)網(wǎng)HIS系統(tǒng)將患者的病案以表格的方式記錄下來(lái)，對(duì)患者的病案進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，同時(shí)，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和檢索，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)將患者信息一一查詢(xún)。

3.5全程質(zhì)量監(jiān)控 全面建立非常完善的病案質(zhì)量監(jiān)控管理機(jī)制，實(shí)行科室一級(jí)監(jiān)控和實(shí)行質(zhì)控科室二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控、實(shí)行醫(yī)務(wù)科室病案的二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控和實(shí)行醫(yī)護(hù)人員三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控、實(shí)行醫(yī)師四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控等。

總之，醫(yī)院病案管理將醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療的全過(guò)程進(jìn)行全面記錄，同時(shí)，也是醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)以及眾多病例中最為可靠的、科學(xué)的重要依據(jù)，醫(yī)院的病案具有一定的法律效益。因此，提高醫(yī)院病案管理，有利于提升醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院健全醫(yī)療工作的重要機(jī)制。同時(shí)，各大醫(yī)院做好病案管理工作，有助于各大醫(yī)院整體工作質(zhì)量的提高，有助于全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的智能化、科學(xué)化管理，有助于提高各大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)而更好的為我國(guó)衛(wèi)生工作做出貢獻(xiàn)。

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